可编辑,*,发热板血小板减少综合征,山东大学齐鲁医院（青岛）,,2017.11.14,,概要,发热伴血小板减少综合征,,（,Severe fever with Thrombocytopenia Syndrome,，,SFTS),,是,2006,年以来我国中东部农村地区新出现的一种出血热疾病病毒：新型布尼亚病,毒,,主要临床表现：发热、血小板减少及白细胞减少、胃肠及肝肾功能异常、意识障碍，重者可因休克、呼吸衰竭、,DIC,及,MODS,死亡,,病原学,2011,年,3,月,16,日中国,CDC,于,The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE,发表关于,SFTSV,的论文，证实发现新型布尼亚病毒,,病原体：,布尼亚病毒科,（,Bunyaviridae,）,白蛉病毒属（,Phlebovirus,）,,病毒抵抗力弱，不耐酸、易被热、乙醚、去氧胆酸钠和常用消毒剂及紫外线照射等迅速灭活流行病学,2011-2014,年，我国,23,个省报告,SFTS,共,5352,例，确诊,2750,例，主要集中在河南（,41.2%,）、山东（,27.67%,）、湖北（,11.16%,）、安徽（,6.51%,）、浙江（,6.11%,）等。
2013-2015,年，山东省共报告,1277,例（死亡,131,例，死亡率,10.25%,），其中实验室诊断,870,例（死亡,96,例，死亡率,11.03%,）2013,年以来，山东省,SFTS,报告例数、发病率呈上升趋势山东,SFTS,分布情况,时间分布,SFTS,发病呈较明显的季节,性,,,性别差异无统计学意义,,发病年龄以,40~79,岁居多职业分布：以农民为主（,84.10%,）,,,流行过程,传播媒介,：,蜱,、牛虻、螨等介质动物,,宿主动物：,在山东省的一项大样本研究显示，,3576,份家养动物血液,SFTSV,抗体总阳性率为,40.24%,，其,中,羊、牛、鸡、犬、猪,的阳,性率分别为,62.78%,、,52.97%,、,45.56%,、,8.73%,、,1.45%,传播途径,：,,媒介传播，蜱虫叮咬,,接触传播，据报道，患者呼吸道分泌物、血液及被污染的衣物可能是造成人传人的重要原因,,室内气溶胶传播不能排除,,其他传播途径有待进一步研究,,人群易感性：,普遍易感,,在丘陵、山区、森林等地区从事生产、生活的居民、劳动者及赴该类地区旅游、户外活动者感染风险较高多数患者发病前有蜱叮咬史和野外活动史。
临床表现,潜伏,期：,7-14,天，平均,9,天,,发热期：,,热程长，持续,6-16,天，平均,10,天左右,发热,，体温多在,38,℃以上，重者持续高热，可达,40,℃以上，部分病例热程可长达,10,天以上伴,乏力,、,明显纳差、恶心、呕吐,等，部分病,例有头痛、肌肉酸痛、腹泻,等体格检查：,表情淡漠、相对缓脉，常有腹股沟、腋下、颈部等处孤立或,2-3,个淋巴结肿大伴有明显压痛，表面红肿,,多器官功能损伤期,：,,,,可与发热,期重叠，多数在,5-10,天内，个别在,2-3,天内可出现肝、肾、血液系统、脑、心、肺等器官受累部分出现表情淡漠、烦躁、嗜睡、幻觉、抽搐、昏迷,等，以及消化道、脑、肺出血死亡病例多在此,期，丝网时间一般出现在发病后,6~12,天非死亡病例持续,3-5,天后进入恢复期恢复期：,体温正常，症状改善，各器官、化验指标逐渐正常分型,普通型（轻型）,：,,年龄,<60,岁,,无基础疾病,,无精神萎靡,,消化道症状轻,,无出血症状,,PLT>30×10,9,/L,，,WBC>2.0×,10,9,/,L,,CK,CKMB,LDH<2,倍正常值,,住院时间短，预后良好,具备《,发热伴血小板减少综合征防治指南（,2010,版）,》诊断中的必备条件,危重型：,,年龄,>60,岁,,T≥39,℃,，持续,4,8,～,72h,,有基础疾病,,神经症状（精神萎靡）突出,,PLT<30,×10,9,/,L,，伴有各种出血症状,,WBC,<,2.0,×10,9,/,L,，粒细胞,<,1,.0,×10,9,/,L,,CK,CKMB,,LDH,>,2,倍,正常值,,,,,,具备以上,3,项或以上者，均可按重型救治，危重型住院时间长（,3,周以上），恢复慢（,3-6,个月），预后差。
实验室检查,血常规：,绝大多数血小板、白细胞、中性粒细胞显著减少,,尿常规：,半数以上尿常规示尿蛋白阳性，少数潜血阳性,,大便常规：,可有潜血阳性，警惕消化道出血,,凝血功能：,多数患者,APTT,延长,,血生化：,可出现不同程度,LDH,、,CK,、,CK-MB,、,AST,、,ALT,升高，尤其以,AST,、,CK-MB,升高为主常有低钠血症少数存在肾功能不全骨髓检查：,三系增生正常，部分粒系活跃,,脑脊液检查：,WBC,正常或轻度升高，糖、蛋白、氯化物正常部分可检测出,SFTSV,核酸,,病原学检查,,免疫学检查,诊断,根据流行病学病史（流行季节在丘陵、林区、山地等工作、生活或旅游等或,2,周内有蜱叮咬史）、临床表现和实验室检查诊断,疑似病例,：,疫源地,、蜱咬史（或相关高危职业）,；,,,,发热,（或近期发热史）,；,,,,外周血血小板减少或伴白细胞减,少，尿蛋白（,+~+++),；,,,,伴,或不伴有头痛、肌肉疼痛、精神倦怠等中毒症状,；,,,,纳差,、呕吐、恶心、腹痛、腹泻等消化道症状,；,,,,鼻腔,、牙龈、皮下瘀斑等出血,症状,,,有,以上症状者均可按疑似病例上报诊断,确诊病例：,（,1,）,病毒核酸监测阳性,（,2,）,IgG,抗体恢复期较急性期滴度增高,4,倍以上,（,3,）,标本检测到病毒,IgM,抗体,（,4,）,标本分离到病毒,鉴别诊断,血小板减少,,血小板生成障碍：再生障碍性贫血、急性白血病、巨幼红细胞贫血、骨髓纤维化晚期,,血小板消耗增多：,ITP,、,TTP,、,SLE,、恶性淋巴瘤、,病毒感染,、输血后血小板减少、,DIC,、先天性血小板减少症,,血小板分布异常：脾肿大、血液被稀释（如输入大量库存血）,肾综合征出血热,蜱虫叮咬,附着部位：,蜱长附着在人体头皮、腰部、腋窝、腹股沟及脚踝下方,,处理：,一旦发现蜱虫已叮咬皮肤，可用酒精涂在蜱身上，使蜱头部放松或死亡，再用箭头镊子取下蜱，或用烟头、香头轻轻烫蜱露在体外的部分，使其头部自行慢慢退出，不要生拉硬拽，以免拽伤皮肤，或将头部留在皮肤内。
取出后再用碘酒或酒精做局部消毒处理，并观察身体状况治疗,病原学治疗：,利巴韦林治疗有效，继发感染者应用敏感抗生素为重患者早期应用免疫球蛋白,1-2g/kg,，分,2-3,日给予对症支持治疗：,,注意水电解质、酸碱平衡，纠正低钠血症,,高热者：物理降温、药物,,出血症状及血小板明显降低者：输注血浆、血小板等,,保护脏器功能,,并发症的治疗：,肝衰、呼衰、消化道出血、继发细菌感染,,糖皮质激素：,无证据使用,中医治疗,本病属于中医“瘟疫”范畴，初起邪犯肺卫，卫气同病，毒邪壅盛，毒损脉络，重症可表现为气营（血）两燔，若热势鸱张，败坏形体，可导致正衰邪陷，中医药应早期介入，根据本病的不同阶段辨证施治一）邪犯肺卫,,临床表现：患者有蜱虫咬病史，发热，恶寒或不恶寒，无汗或少汗，肌肉酸痛，头痛，或咳嗽，或恶心，舌质红，苔薄白、薄黄或薄腻，脉浮数中成药：金振口服液、抗病毒口服液、蓝芩口服液等二）毒壅肺胃,,临床表现：壮热不退，汗出，烦躁口渴，头痛，面红，恶心或呕吐，纳差，腹痛，便秘，尿黄，舌质红，苔黄或腻，脉洪大或脉缓中成药：金振口服液、抗病毒口服液、蓝芩口服液等可选用喜炎平注射液、热毒宁注射液等静脉点滴。
三）毒损脉络,,临床表现：高热，或伴皮肤斑疹，便血，或见咯血，尿赤，小便不利，舌质暗红，伴瘀斑等，舌苔薄黄，脉细数中成药：口服云南白药，可选用喜炎平注射液、热毒宁注射液、丹参注射液、参麦注射液等静脉点滴四）气营（血）两燔,,临床表现：壮热烦躁，夜寐不安，间有谵语，吐血、衄血、便血、尿血，或发斑，舌绛，苔黄少津，脉细数中成药：口服安宫牛黄丸或紫雪散；可选用喜炎平注射液、热毒宁注射液、丹参注射液、参麦注射液等静脉点滴五）正衰邪陷,,临床表现：精神萎靡，嗜睡，甚则神昏，谵妄；呼吸急促；少尿；汗出肢冷，脉细数或微等中成药：口服苏合香丸，可选用参麦注射液、生脉注射液、醒脑静注射液等静脉点滴六）余邪未清，气阴两伤,,临床表现；低热，乏力，纳差，口渴，舌质红，苔薄白，脉细数或缓二、外治法,,（一）结肠滴注给药：恶心、呕吐症状重，口服汤药困难者，可用中药汤剂结肠滴注；,高热持续，可用柴胡注射液、清开灵注射液等结肠滴注给药二）外用：蜱虫叮咬局部可选用梅花点舌丹、六神丸、玉枢丹、新癀片等，研细末醋调外用肾综合征出血热,又名流行性出血热,,由汉坦病毒（,EHFV),引起，属人兽共患病，鼠类为主要传染源,,主要临床表现为：发热、休克、充血出血和肾损害,,一、病原学,特点,,病原体：汉坦病毒,,布尼亚病毒科，汉坦病毒属，负性单链,RNA,病毒。
≥,20,个血清型（由于抗原结构的不同），,我国主要为Ⅰ型（临床症状较,重）,、Ⅱ型对热、酸、消毒剂、紫外线敏感23,,二、,流行病学,,宿主动物：,170,种脊椎动物，主要是啮齿类，其他包括猫、猪、狗和家兔传染源：,鼠为主要传染源,，我国主要以黑线姬鼠、褐家鼠传播途径：,呼吸道传播,（鼠类携带病毒的排泄物形成气溶胶，是最重要的途径）、消化道传播、接触传播,(,被鼠咬伤等,),、垂直传播、虫媒传播易感性：普遍易感，感染后有较强免疫力24,,,二、流行病学,,流行,特征,,有地区性：欧亚大陆我国灾情最重，分布广泛有季节性：姬鼠传播者以11～1月为高峰,,,以,5,～,7,月为小高峰季节家鼠传播者3～5月为高峰人群分布特点：以青壮年为主，此与接触传染源的机会较多有关25,,四,、发病机制及病理变化,病理变化,：以,小血管,和、,肾脏,病变最明显，其次是心、肝、脑等脏器基本病变,:,全身小血管内皮细胞肿胀，变性和坏死26,27,病毒作用，免疫损害,全身小血管病变,血管内,血液浓缩,血管、血管外,HB,血液外渗,充血、水肿,“三痛”,“三红”,,休克,低血压,发热等,DIC,,出血,血小板减少,ARDS,,,,,,,,,,,,,,,,,肾衰,,,,血容量不足,,,,四、发病机制及病理变化,,1.,休克的机制,原发性休克（病程第,3～7,天发生）,,全身小血管广泛受损,,血管通透性增加,,血浆外渗，有效血容量降低，,,血液浓缩，血液循环淤滞，,DIC,,继发性休克：（少尿期以后发生）,,继发感染,,大出血,,水电解质紊乱（多尿期补充不足）,28,,四、发病机制及病理变化,,2.,出血的机制,发热期皮肤出血点：,,毛细血管受损、,,血小板减少、血小板功能异常,,,低血压休克至多尿早期：,,血小板减少、血小板功能异常,,肝素类物质增多及,DIC,,尿毒症 等因素引起凝血机制异常,,29,,四、发病机制及病理变化,,3.,肾损害机制,,肾血流量、肾小球滤过率下降,,,肾小管变性坏死、阻塞,,(,免疫损伤及蛋白管型阻塞,),,肾间质水肿、出血,,,肾脏内分泌功能紊 乱（肾,,素、 血管紧张素,2,激活）,30,,,,五、 临床表现,,,潜伏期：4～46天，多为2周（,7,～,14,天）；,,三类主症,：发热及中毒症状、出血及血浆外渗和肾脏损害；,,五期经过,：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期；,,31,,,五,、 临床表现,,1.,发热期,,⑴发热：特点：多急性起病；持续,3,～,7,天,;,,稽留热和驰张热多见,;,,体温越高，热程越长，病情越重。
重症热退后症状加重，为本病特征⑵全身中毒症状：,三痛,(头痛、腰痛、眼眶痛),,胃肠中毒症状（恶心，呕吐及腹泻等）,,精神、神经症状,(,嗜睡、烦躁及抽搐等,),32,33,,颜面充血水肿,,颜 面 充 血,34,,球结膜充血水肿,35,36,,皮肤粘膜出血,37,,皮肤粘膜出血,注射部位瘀斑,38,,,五、 临床表现,,2.,低血压休克期,,病程第4～6,days,,,多在发热末期或热退时出现,,,可无,(,轻型,),,心率增快,-,预示休克的发生,,持续数小时,,至,6,天,(1,～,3,天,),,持续时间长短与病情轻重、治疗有关,,表现：短暂低血压或明显低血容量性休克,,,,,39,,,五,、 临床表现,,3.,少尿期,,多于5～8,d,，持续,2,～5,d,；,,持续时间长短与病情轻重相关,,表现为,:,,少尿(24,h,尿量＜,4,00,ml ),,无尿,(,24,h,尿量＜50,ml),,尿毒症；水、电解质、酸碱紊乱；出血加重；,,高血容量综合征；肺水肿,,尿中有膜状物为重症,40,,五,、 临床表现,,3.,少尿期,,多于5～8,d,，持续,2,～5,d,；,,持续时间长短与病情轻重相关,,表现为,:,,少尿(24,h,尿量＜,4,00,ml ),,无尿,(,24,h,尿量＜50,ml),,尿毒症；水、电解质、酸碱紊乱；出血加重；,,高血容量综合征；肺水肿,,尿中有膜状物为重症,41,42,,尿膜状物,提示肾损害程度严重,,,,,五,、 临床表现,,4.,多尿期,,多在病程第9～14,d,，持续1,d,～数月。
根据尿量,(2L/d),及氮质血症可分为,:,,移行期,(0.4,～,2L/d),、多尿期早期,(>2L/d),、多尿后期,(>3L/d),,可出现脱水、电解质、酸碱紊乱、继发性感染和继发性休克5.,恢复期（,1,～,3,月 ）,,24,h,尿量恢复至2,L/d,以下,症状基本消失，肾功能逐渐恢复43,,,,五,、 临床表现,,临床分型,,依据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害程度的不同,,,可分为,:,,,轻型、中型、重型、危重型、非典型,44,,,,,,,,五、 临床表现,,,临,床分型,,,,临床类型 体温,,中毒,症状,,血压,,,出血情况,,,肾损害情况,,轻型,,,<39℃,,轻,,正常,,轻,,尿,蛋白,+/++,,无少尿,,中型,,,39,～,40℃,,较重,,,<90,,明显,,尿,蛋白,+++,,少尿,,重型,,,>40℃,,严,重,,明显休,克,,,较重,,少尿,5,天内,无尿,2,天内,,,,危重型 重型基础上合并以下６项病变情况之一者：,,,Ⅰ,难治性休克,,,Ⅱ,出血现象严重，有重要脏器出血,,,Ⅲ,少尿超过５天，无尿超过２天，ＢＵＮ,>42.84mmol/L,,,Ⅳ,心力衰竭、肺水肿,,,Ⅴ,中枢神经系统合并症：脑水肿、脑出血,,,Ⅵ,继发严重感染,,,,非典型 体温,<38℃,,皮肤黏膜散在性出血点,,,尿蛋白,+/-,,实验室检查,(,血特异性抗体,),等确诊,,,,45,临,,,五,、 临床表现,,并发症,,腔道出血,,中枢神经系统并发症,:,脑膜炎,,,脑炎,,,脑水肿,,肺水肿,,ARDS:,国外有以此为主要临床表现的出血热,,心源性肺水肿（病死率高达,60%,以上）,,自发性肾破裂,,继发感染,,其他：肝脏损害、心脏损害等。
46,,,,六、 实验室检查,,1.,血常规：,WBC,↑,早期,N,↑，淋巴细胞↑，出现异型淋巴细胞＞,7%,，,Hb,、,RBC,↑, PLT↓,2.,尿常规：蛋白尿（出现早，病程第,2,日出现，第,4,～,6,日明显）、管型、细胞、膜状物、巨大融合细胞3.,生化检查：,BUN ↑,CR ↑, K,+,,Na,+,,CO,2,CP,,,4.,凝血功能检查：,PT ↑, FDP ↑, PTA ↓,47,,,,六、 实验室检查,,5.,免疫学检查：,,,出血热抗体,:,,IgM 1:20,阳性，早至病程第二天出现，阳性率,90%,以上，具早期诊断价值Ig G,1:40,阳性，2～3周达高峰，双份血清（,1,周后）抗体滴度,4,倍增高有确诊价值48,,,,八、 治 疗,,治疗原则：,,以综合治疗为主，抓各期的主要矛盾，进行预见性治疗三早一就（早发现、早休息、早治疗、就近治疗）,,防治三关（休克、出血、肾功能衰竭）,49,,八、 治 疗,,㈠ 发热期,,1.,抗病毒治疗：利巴韦林(,ribavirin),，,1g/d,,持,续3～5天，发病4天内应用2.,保护小血管、减轻外渗,:,路丁、维生素,C,。
3.,改善中毒症状：重者可予地塞米松4.,预防,DIC：,肝素、低右、丹参等5.,液体疗法：适当补充血容量，预防休克50,,八,、 治 疗,,㈡ 低血压休克期,,1.,积极补充血容量：,,,早期、快速、,,适量晶胶结合，以平衡盐为主胶体: 低右、甘露醇、血浆白蛋白2.,纠正酸中毒：5%,NaHCO,3,；,,3.,改善微循环,:,血管活性药物及皮质激素4.,强心：西地兰,0.2,～,0.4mg iv,51,,,八、 治 疗,,㈢ 少尿期,,1.,,稳,定内环境：严格控制入量，维持水电、酸碱平衡，减少蛋白分解2.,,促,进利尿：甘露醇，速尿3.,导,泻及放血疗法：后者已少用,.,,4.,,透,析疗法：指征,:,少尿,4,天以上或无尿,1,天,; K+>6mmol/L; BUN/,日增加,>7.14mol/L; BUN>28.56mmol/L;,出现高血容量，肺水肿，脑水肿伴极度烦躁不安等5.,并发症治疗：消化道出血，脑水肿，心衰，肺水肿，,ARDS，DIC52,八、 治 疗,,㈣ 多尿期,,,维持水电、酸碱平衡,,防治继发性感染及继发性休克,,,㈤ 恢复期,,,补充营养，休息，定期复查。