精选优质文档-----倾情为你奉上南丹县中医医院院外专家会诊申请书患者姓名_________ 性别____ 年龄____ 科室_______ 床号____ 病案号______入院诊断：我自愿申请院外专家来院对我本人 /或对 患者进行会诊1、申请院外专家会诊原因：（1） 进一步明确诊断及治疗；（2） 来院进行手术治疗 2、申请专家情况：_______________医院，________医师，职称：________3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用申请人签字： 日期： 年 月 日申请医师： 日期： 年 月 日科室意见： 科主任签字： 日期： 年 月 日医务科意见： 医务科签字：日期： 年 月 日备 注：专心---专注---专业。