省委员会入党申请表——1——姓名曾用名性别照片民族宗教出生日期籍贯 省（市） 市（县）出生地 省（市） 市（县）职称身份证号码现工作单位及职务工作单位性质行政职务级别兼职情况人大政协任 职其它主要社会兼职专 长享受何级别特殊津贴主要成就及获奖情况时 间获奖级别成果水平成 就 及 获 奖 励 情 况曾受过何种处分撤销处分情 况工 作 地 址电 话邮 编家 庭 地 址电 话手 机——2——党派、团体曾参加名 称地 点介绍人职 务起始时间现有无关 系学历学 历毕（肄）业院 校专业入 学时 间毕（肄）业时 间学 位证明人简历起始时间终止时间所在地、工作单位、担任职务或从事工作调离原因证明人——3——家庭成员状况姓 名关 系出 生日 期文 化程 度政 治面 貌所在地、工作单位及职务社会关系姓 名关 系出 生日 期文 化程 度政 治面 貌所在地、工作单位及职务现有无联系介绍人意见介绍人：1、 2、 （签名盖章） 年 月 日 申请人： （签名盖章） 年 月 日——4—— 党籍编号：（ ）-----------------------地方组织审核意见支部大会通过意见负责人： （签名盖章） 年 月 日 审核意见：负责人： （签名盖章） 年 月 日审批：第 届委员会第 次 会议（盖章） 年 月 日备查：第 届委员会第 次 会议（盖章） 年 月 日备考注 意 事 项1、 申请人填至社会关系栏，其他栏由介绍人及审查负责人分别填写。
2、 “主要成就及获奖情况”栏中：“获奖级别”指：国家级、省部级、地市级、县市级、其他级别；“成果水平”指：国际领先、国内领先、国际先进、国内先进、省（部）先进3、 “家庭成员状况”栏要求填写与本人共同生活的家庭成员及不在一起生活的直系亲属4、 “社会关系”栏应填定与本人有密切关系的人三胞”关系请详细填写，重要社会关系若已去世，应注意：“（已故）”5、 请用钢笔或签字笔填写，字迹工整。