急诊脊柱和脊髓损伤的救治急诊脊柱和脊髓损伤的救治陈陈柏柏龄龄中山大学附属一院骨科中山大学附属一院骨科第一节 脊柱骨折Fracture of spine • 发生率：全身骨折约5～6％ • 异常情况下，如战争、地震时，其发病率更高 • 好发部位：胸腰段T10～L2 • 严重并发症：并发脊髓或马尾神经损伤流行病学流行病学脊柱解剖脊柱解剖每块脊椎骨分椎体与附件两部分临床诊治的需要，可将整个脊柱分成前、中、后三柱中柱和后柱包裹了脊髓和马尾神经椎体脊柱解剖脊柱解剖Denis三柱学说（1984）• 前柱：前纵韧带、椎体和椎间盘前2/3 • 中柱：椎体和椎间盘后1/3、后纵韧带 • 后柱：椎间关节、黄韧带、椎体附件、 棘上和棘间韧带脊柱解剖脊柱解剖Denis 三柱理论后柱中柱前柱胸腰椎骨折胸腰椎骨折胸腰段脊柱 (T10～L2)处于两 个生理弧度的交 汇处，是应力集 中之处，因此该 处骨折十分常见 病因• 间接暴力：多见，如：高处坠落、重物砸伤• 直接暴力：少见，如：枪弹伤、锐器伤胸腰椎骨折胸腰椎骨折脊柱骨折的力学• 脊柱的受力三轴：X、Y、Z轴六种运动：Y轴上：压缩、牵拉和旋转；X轴上：屈、伸和侧方移动；Z轴上：侧屈和前后方向移动。
有三种力量可以作用于中轴：轴向的压缩、轴向的牵拉和在横断面上的移动根据XYZ三个轴分析脊柱损伤胸腰段骨折分类分类按受伤时暴力方向分类：临床上多见有屈曲型伸直型屈曲旋转型垂直压缩型按稳定性分为：稳定型不稳定型按部位分为：颈椎骨折：胸腰椎骨折：腰椎骨折骶椎骨折附件骨折：胸腰椎骨折的分类• 单纯性楔形压缩性骨折(Wedge fracture ) • 稳定性爆破型骨折(burst fracture ) • 不稳定性爆破型骨折 • Chance骨折 • 屈曲—牵拉型损伤(Flexion-disctration Injury) • 脊柱骨折—脱位(Fracture-dislocation) 1、单纯性 楔形压缩性 骨折：脊柱 向前屈曲（ 沿x轴旋转 ）所致，后 方的结构很 少受影响 L2压缩性骨折胸腰椎骨折的分类2．稳定性爆破 型骨折：脊柱前 柱和中柱损伤的 结果暴力来自 Y轴的轴向压缩 后柱则不受影 响，但破碎的椎 体与椎间盘可以 突出于椎管前方 ，损伤脊髓而产 生神经症状 前中柱爆裂性骨折胸腰椎骨折的分类3．不稳定性爆破型 骨折：前、中、后三 柱同时损伤暴力来 自Y轴的轴向压缩以 及顺时钟或逆时钟的 旋转，可能还有沿着 Z轴的旋转力量参与 。
脊柱不稳定，会出 现创伤后脊柱后突和 进行性神经症状胸腰椎骨折的分类4．Chance骨折为椎体水平状 撕裂性损伤受来 自Y轴轴向牵拉的 结果，同时还有沿 着X轴旋转力量的 参与胸腰椎骨折的分类5．屈曲—牵拉型损伤 前柱部分因压缩力量 而损伤，而中、后柱则 因牵拉的张力力量而损 伤由于常还有来自y轴 旋转力的参与，往往是 潜在性不稳定骨折 胸腰椎骨折的分类• 6．脊柱骨折—脱位又名移动性损伤 暴力来自Z轴，损伤严 重，脊髓损伤难免，预 后差胸腰椎骨折的分类胸腰椎骨折的分类颈椎骨折颈椎骨折• 屈曲型损伤 • 垂直压缩所致损伤 • 过伸损伤 • 不甚了解机制的骨折颈椎骨折的分类 l 屈曲型损伤 这是前柱压缩、后柱牵张损伤的结果 该暴力系经Z轴的矢状面，产生单纯软组织性，或单 纯骨性，或混合性损伤 临床常见： ü 前方半脱位(过屈型扭伤)：后柱韧带完全或不完全破裂 ü 双侧脊椎间关节脱位：严重，大都伴有脊髓损伤 ü 单纯性楔形(压缩性)骨折颈椎骨折的分类• 垂直压缩所致损伤 暴力系经Y轴传递 ü第一颈椎双侧性前、后弓骨折：又名Jefferson骨折 (图66-4) ü爆破型骨折：为下颈椎椎体粉碎性骨折；破碎的骨折片不 同程度凸向椎管内，因此瘫痪发生率可以高达80％， 还可以合并有颅脑损伤 颈椎骨折的分类 颈椎骨折的分类• 过伸损伤 ü过伸性脱位：最常发生于高速驾驶汽车时，因急刹 车或撞车，由于惯性作用，头部撞于挡风玻璃或前方 座椅的靠背上，并迫使头部过度仰伸，接着又过度屈 曲，使颈椎发生严重损伤。
其病理变化为前纵韧带破 裂，椎间盘水平状破裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折 和后纵韧带断裂造成脊髓中央管周围损伤本病的 特征性体征是额面部伤痕 颈椎骨折的分类ü损伤性枢椎椎弓骨折：此型损伤的暴力来自颏部，使颈椎过度仰伸，在枢椎的后半部形成强大的剪切力量，使枢椎的椎弓不堪忍受而发生垂直状骨折(图66-5)以往多见于被缢死者，故又名缢死者骨折（hangman 骨折） 颈椎骨折的分类 颈椎骨折的分类 颈椎骨折的分类其它骨折齿状突骨折(dens fracture)可以分成三型：第1型：齿状突尖端撕脱骨折；第2型：齿状突基部、枢椎体上方横形骨折；第3型：枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突 ，一侧或为双侧性 颈椎骨折的分类 脊柱骨折的脊柱骨折的AOAO分型分型A A ：压缩损伤：压缩损伤(Compression injury(Compression injury））B B ：分离损伤：分离损伤(Distraction injury)(Distraction injury)C C ：旋转损伤：旋转损伤(Rotation injury)(Rotation injury)A A 型损伤分型型损伤分型B B 型损伤分型型损伤分型C C 型损伤分型型损伤分型脊柱骨折的诊断 • 严重外伤史：注意询问受伤方式，受伤时姿势等 • 局部表现：疼痛，压痛，畸形，活动障碍 • 神经症状：严重骨折者可出现脊髓或神经根损伤症 状，如肢体麻木、无力、截瘫、大小便功能。
• 注意多发伤：往往合并颅脑、脊髓损伤表现胸腹腔 脏器损伤 • 影像学检查（X线、CT、MRI）确定骨折部位、类型 和移位情况伤后急救搬运伤后急救搬运• 一人抬头，一人抬 脚或用搂抱的搬运 方法十分危险，因 这些方法会增加脊 柱的弯屈，可以将 碎骨片向后挤入椎 管内，加重了脊髓 的损伤伤后搬运伤后搬运1、患者没有神经功能损害表现并不排除脊髓损伤2、一旦怀疑患者可能存在脊髓损伤，必须立即采取措施保护3、必须采用正确的方法进行搬运4、目的：防止脊髓进一步损伤5、“全脊柱”固定是采用担架，木板甚至门板运送先使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧，三人用手将伤员平托至门板上；或二三人采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至木板上正确搬运方法正确搬运方法正确搬运方法正确搬运方法平托法滚动法（仰卧位 ）正确搬运方法正确搬运方法滚动法（俯卧位 ）正确搬运方法正确搬运方法颈部固定方法头部和颈部必须与躯体纵轴成一条线侧面 前面仰卧位病人颈托固定固定颈部继续保护颈部戴颈托正确搬运方法正确搬运方法脊柱骨折的治疗脊柱骨折的治疗l 胸腰段骨折的治疗l 颈椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗1．单纯性压缩性骨折的治疗 • (1) 椎体压缩不到1／5者，或年老体弱不能 耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上，骨折部 位垫厚枕，使脊柱过伸，同时嘱伤员3日后开 始腰背部肌锻炼。
约三个月左右可下地活动 胸腰椎骨折的治疗• (2)椎体压缩高度超过1／5的青少年及中年伤 者，可用两桌法过仰复位，或双踝悬吊法复位 复位后过伸位石膏背心固定固定约3个月 两桌复位法双踝悬吊法石膏背心固定胸腰椎骨折的治疗2．爆破型骨折的治疗 • 无神经症状者，CT证实没有骨块挤入椎管内， 可采用双踝悬吊法复位 • 有神经症状和有骨折块挤入椎管内者，手术治 疗 3．Chance骨折、屈曲-牵拉型损伤及脊柱移动性 骨折—脱位者，都须手术复位及安装内固定器 颈椎骨折的治疗 1．颈椎半脱位 (Subluxation) 石膏颈围固定3 个月出现后期颈椎不稳定与畸形者行脊柱融 合术颈围 固定2．压缩性骨折、 Jefferson骨折、双侧椎间关节脱位 • 轻度压缩骨折：颌枕带卧位牵引，复位后头颈胸石 膏固定3个月 • 压缩明显的、C1前后弓骨折和有双侧椎间关节脱位 者：持续颅骨牵引复位 2～3周后用头颈胸石膏固 定，固定时间约3个月 • 四肢瘫者及牵引失败者：手术复位内固定 颈椎骨折的治疗 头颈胸固定器颈椎骨折的治疗 3．单侧小关节脱位者可以没有神经症状，持续 骨牵引复位困难者手术4．对爆破型骨折有神经症状者，早期手术切除 碎骨片、减压、植骨融合及内固定手术。
5．过伸性损伤 hangman骨折因伴发神经症状者 很少，大多非手术治疗没有移位者可牵引2～3 周后上头颈胸固定器3个月；有移位者应作颈前 路C2--3椎体间植骨融合术而对脊髓中央管周 围损伤者一般采用非手术治疗有椎管狭窄或脊 髓受压者一般在伤后2～3周时作椎管减压术 颈椎骨折的治疗 6．齿状突骨折 • 第1型、第3型和没有移位的第2型骨折：一般非手术治疗 • 第2型骨折如移位超过4mm者：愈合率极低，一 般主张手术治疗，可经前路用1—2枚螺钉内固定 ，或经后路C1～2植骨及钢丝捆扎术 颈椎骨折的治疗 颈椎骨折的治疗 脊柱骨折的治疗脊柱骨折的治疗 ü 卧床休息ü 牵牵引复位 颅颅骨牵牵引、枕颌带牵颌带牵 引、手法牵牵引、悬悬吊复位ü 腰背肌功能锻炼锻炼ü 外固定 石膏固定、支具固定保守治疗手术术治疗疗ü 减压ü 复位ü 稳定重建（内固定的应用和植骨术）脊柱骨折的治疗脊柱骨折的治疗 第二节 脊髓损伤Spinal Cord Injury 脊髓解剖感觉神经皮节分布感觉神经皮节分布•C2枕部•C4肩部•C6拇指•C7中指•C8小指•T4乳头•T10肚脐 •L1腹股沟 •L2,L3大腿内侧 •L4小腿内侧 •L5小腿外侧 •S1足外侧 •S2- S4肛周感觉皮节分布感觉皮节分布脊髓运动神经支配脊髓运动神经支配C3, C4 斜方肌 抬肩C4膈肌 呼吸C5, C6 肱二头肌 屈肘C7肱三头肌 伸肘C8指屈肌群 手指屈曲T1骨间肌手指外展和内收T1- T12 肋间肌/呼吸，腹肌L1, L2 髂腰肌躯干，髋部屈曲L3, L4 股四头肌 伸膝L5 EHL 大拇趾屈曲S1 股二头肌 屈膝S1,S2 比目鱼肌/腓肠肌 足跖屈S2-4 肛门括约肌 肛门反射脊髓运动神经支配脊髓运动神经支配• 脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症• 截瘫：胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产 生障碍• 四肢瘫：颈段脊髓损伤后，双上肢也有神 经功能障碍，简称“四瘫”。
脊髓损伤脊髓损伤病病 理理 1．脊髓震荡(concussion of spinal cord) ：弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动 、反射及括约肌功能全部丧失组织形态学上 并无病理变化发生，暂时性功能抑制，在数分 钟或数小时内即可完全恢复 2．脊髓挫伤(contusion of spinal cord) ：脊髓的实质性破坏，外观虽完整，但脊髓 内部可有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传 导纤维束的中断3．脊髓断裂(spinal cord break ) ：脊髓的连 续性中断，可为完全性或不完全性，不完全性 常伴有挫伤，又称挫裂伤4．脊髓受压(spinal cord compression ) ：碎 骨片、破碎的椎间盘、皱褶的黄韧带或血肿压 迫脊髓，产生一系列脊髓损伤的病理变化5．马尾神经损伤(cauda equina Injury) ：第2 腰椎以下骨折脱位可产生马尾神经损伤，表现 为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪病病 理理 ６、脊髓休克(spinal shock)：较重的脊髓损伤立即发生的损伤平面以下弛缓性瘫痪，是失去高级中枢控制的一种病理生理现象，称之为脊髓休克2～4周后才发生。