LOGO 重症护理质量管理重症护理质量管理 浙江大学医学院附属二院 ICU 曾 妃 重症护理面临的挑战重症护理面临的挑战 风险的定义 ?风险风险是由于从事某项特定活动过程中存在的不确定性而产生的经济或财务的损失、自然破坏或损伤的可能性 ?所有的风险定义均包含了两个共同点：不 确定性和损失 医院风险的特征医院风险的特征 ?高危险性医疗仪器设备高危险性医疗仪器设备 ?人员人员 ?环境环境 ?相关的治疗和操作相关的治疗和操作 ICU面临的风险 护理安全护理安全 ?是指在实施护理的全过程中，在发生法律和法定的规章制度允许范围之内的心理、结构、功能上的伤害、缺陷和死亡 ?ICU护理安全如何来保证？ 设 想 ?运用指标对ICU临床护理服务进行质量管理和控制，可以确保患者安全，提高护理质量 ?如何运用合理指标？ 思 索 ?多纳比蒂安医疗质量模型带给我们的思索？ ?ICU护理质量管理 结构管理 过程管理 结局管理 ICU护理结构质量指标护理结构质量指标 ICU护理结构质量指标护理结构质量指标 Nursing patient ratio 合适的比例 1 监护指标反馈 2 设备、物质因素 3 人员素质、技术因素 4 每个患者每天需要的时间（每个患者每天需要的时间（NHPPD) ?定义：每一个患者每天平均需要多少护理 时间 美国护士协会确立（NHPPD)将ICU患者分为三级 （24H、18H、12H） 护理人力使用率（护理人力使用率（WUR) 用来评价工作中人力资源的指标 借助护理工作量评分工具（TISS) 实际使用的护理工作分数/护士所能提供的护士工作分数 ?TISS（治疗干预评分）：用于评估护理工作量，并可以反映患者疾病严重程度。
?简单计算方法：TISS量表计算，评分为40分即需要1名具有ICU资质的护士 护士技术配置护士技术配置 国内专科护士崛起国内专科护士崛起 ?目前，国内的现状-专科护士的发展 ?有文献提示，ICU专科护士的比例与CRBSI、VAP、压疮等发生率有关 ?专科护士的发展-目前在ICU人力配置指南推荐具有专科护士的必要性，具体比例仍缺乏证据 护理剂量护理剂量 促进患者好转需要护理人力 护理剂量（续）护理剂量（续） ?专业性：护士学历、护士工作年限、技术 ?数量：可以提供护理的护士数目 ?频次：包括护患比、NHPPD ?持续时间：患者住院时间长短 ?将以上指标进行维度计算得出结论 ?护理剂量可以反映护理质量 ?国外文献报道，护理剂量和患者耐药性，尤其是与MRSA密切相关 ?护理剂量与患者跌倒、坠床有关 ?足够证据提示护理剂量可以反映护理质量 临床采用什么评估方法？临床采用什么评估方法？ ?评估ICU护理工作量以及在合理配置护理人力资源方面 ?推荐-重症监护护理评分系统(ICNSS) ICNSS量表量表 ?该量表主要包括了护理问题、干预对策以及护理效果三个方面 ?能够测算单例患者从入院至出院的全部护理过程 ?也能够将其应用在对比不同监护病房的护理工作量方面 ICNSS量表量表 ?各个护理问题按照患者实际需求的护理干预水平进行评分，分为14分，该量表设置的总分为16 64分，分数越高，表明患者病情越重。
?按照ICNSS评分结果对护理人力资源进行合理配置 ICNSS量表量表 ?ICNSS分值在1622分范围内时，护患比例为05：1 ?分值在2332分范围内时，护患比为1：1 ?分值在3340分范围内时，护患比为15：1； ?分值在40分以上时，护患比为2：1 ICU过程质量指标实施过程质量指标实施 ?不良事件报告系统 ?意外拔管报告系统 ?近似错误报告系统 ?警戒事件报告系统 ?护理质量检查表单 ?药物不良反应报告系统 ?院内感染报告系统 ?护理差错报告系统 ?压疮、跌倒报告系统 ICU护理结局质量指标护理结局质量指标 ? ICU护理敏感指标的提出！ 护理敏感指标护理敏感指标 ?概念的提出20世纪60年代 ?目前广泛使用 ?临床使用哪些指标来衡量？ ICU护理敏感指标护理敏感指标 ?抢救成功率 ?院内感染指标（手卫生依从性、CRBSI、UTI、VAP) ?护理事件（压疮、坠床、跌倒、意外拔管） 护理敏感指标如何建立护理敏感指标如何建立 专家讨论 权威机构数据 国内数据 科室历年监测水平 目标管理法 根据科室情况每年修改下降幅度 敏感指标敏感指标 追踪 调研 讨论 分析 制定 终级目标 考核 护理敏感指标临床推广护理敏感指标临床推广 ?建立护理目标管理责任书 ?院科级签署护理目标管理责任书 2013年ICU目标管理实施方案 ?【目的】继续深入目标管理，细化质控指标，提高目标管理的成效。
?【初级指标的设置】【初级指标的设置】 ?目标责任人：各护理单元护士长（与护理部签署目标责任书） ?指标内容：必达指标 、量化指标 必达指标 ?严格遵守和执行国家法律法规、上级有关方针政策和医院各项规章制度 ?根据医院发展目标，制定并落实科室年度工作目标和计划，修订和完善科室内部各项规章制度 ?恪守职业道德，清正廉洁，不滥用职权，不谋求私利 ?树立大局意识和全局观念，坚持公平、公正的处事原则 ?提高护理人员的服务意识和处事能力，创建高效团队 ? 量化指标量化指标 ? 护理质量与安全指标 ? 护理科教指标 ? 护理团队建设指标 护理质量与安全指标（量化指标） ? 危重病人护理质量/专科护理质量：不符合率：10% ? 专项护理质量：不符合率： 10% ? 综合护理质量：不符合率： 10% ? 夜间/节假日护理质量：不符合率： 10% ? 护理病历甲级率：符合率 100% ? 护理病历完整性：不符合率： 10% 护理质量与安全指标 ? 住院患者压疮发生率=院内压疮发生人次/出院人数*1000目标值：1.0 ? 气管导管非计划拔管率=气管导管非计划拔管例数/气管导管置管日*1000目标值：1.0 ? 【实现目标过程的管理】 ?方法方法 ?护理部与医院签署目标管理责任书 ?各护理单元与护理部签署目标管理责任书 ?护士长为护理单元责任人 监控实施监控实施 数据采集频率数据采集频率 ? 危重病护理质量/专科护理质量：至少每月评估4次 ? 专项护理质量：至少每月评估4次 ? 综合护理质量：至少每月评估4次 ? 夜间/节假日护理质量：抽查2次/每季度/护理单元 ? 护理病历书写质量：运行或归档病历3份/月 ? 数据采集频率数据采集频率 PDCA导向的ICU质量管理 数据 分析 改进 不断改进！ A C D P ICU监控.XLS ICU部门如何监控护理指标 ICU护理质量管理框架 护理质量框架护理质量框架 ?提供协调的质量计划 ?确保护理服务的监控，护理质量和适宜性 ?建立评价和持续改进服务的监测反馈机制 ?促进以证据为基础的护理实践 护理质量管理过程10步过程 ?分配责任分配责任 Assign ResponsibilityStep ?划定服务的范围 Delineate Scope of Care or ServiceStep ?优先服务 Prioritize CareOr ServiceStep ?确定指标 Identify IndicatorsStep ?建立目标 Establish ThresholdsStep ?收集数据 Collect / OrganiseData ?评估评估 Evaluate VariationsStep ?采取行动 Take ActionPlanDoCheckAct ?评估改进行动 Assess ActionFor ImprovementStep ?沟通的结果 Communicate FindingsStep ICU护理质量的关键护理质量的关键-标准化管理标准化管理 ?护理标准程序(Standard Operative Procedure) ?开发和设置标准，是明显的基础 ICU护理质量管理重点护理质量管理重点 ?职责审查：管理重症患者人员资质 ?关注点：患者安全目标 ?制度：依从性 ?应急预案：可行性、安全性 ?培训：针对性 ?PDCA：有效性 ?镇静管理 ?保护性约束管理 ? 疼痛管理 ? 麻醉药物管理 ?高危药物管理 ?储备药物管理 ?抢救设备管理 ?高风险技术操作管理 ?手卫生管理 ?三项导管感染管理 ?院内感染管理 ?护理书写管理 ?诊疗操作告知管理 ?患者连续服务管理 ?. 讨 论 ?ICU保护性约束制度 ?存在的困惑： 缺少标准流程 有流程但无法落实 有落实但缺乏统一 质量检查方法质量检查方法 ICUA护士 病房A护士 ICUB护士 ICU护士长 CT室A护士 ？ 保护性 约束 如何寻求一致性？如何寻求一致性？ 制度落实 制度培训 制度颁布 制度制定 临床科室 临床科室 权威科室 主管科室负责 ?ICU护理质量管理是一门技术，更是一门艺术，它需要全面构思、设计，真正做到以安全为核心的高质量管理。
结 语 LOGO ICU 。