中国卫生经济学会第五批招标课题新疆南疆贫困地区新型合作医疗资金的分配与补偿比例的测算研究中 标 学 会： 新疆卫生经济学会课 题 负 责 人：阿不都克里木课题主要研究人员：阿不都克里木、张伟、吕柏、陈永惠、王芃、瞿群、居来提、叶明星、李红、罗新课 题 报告执笔人：阿不都克里木2003年9月20日新疆南疆贫困地区新型合作医疗资金分配与补偿比例的测算研究项目负责人：阿不都克里木 单位：新疆维吾尔自治区疾病预防控制中心基层与妇幼保健中心 邮编： ：0991-（办） 地址：乌鲁木齐市碱泉1街4号摘要：为贯彻《中共中央 国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中关于建立新型合作医疗的要求，根据新疆南疆贫困地区实施合作医疗的6县12个乡2002年参加合作医疗人群医疗费用的调查数据，运用研究的测算模式推算了调查县的新型合作医疗资金分配与补偿比例，结果提高了大病的报销比例，使得补偿模式由原先的以补小为主转变为以补大为主兼顾补小，既符合新型合作医疗制度的要求，又符合新疆南疆贫困调查县的实际要求此次的测算和测算模式结果是阶段性的成果，我们争取在新疆南疆贫困县实施新型合作医疗试点时去检验、修正和完善。
关键词：新疆南疆贫困地区；新型合作医疗；资金分配；补偿比例合作医疗制度曾为提供农民的基本医疗服务，保障农民的健康做出了重要贡献但它经历了大起大落之后的艰难改革与发展的历程为切实保障农民的健康，落实新时期卫生工作的目标，2002年10月9日，中共中央、国务院作出了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（以下简称决定）（中发[2002]13号），明确提出“ 逐步建立新型农村合作医疗制度，到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”新型农村合作医疗制度是在政府组织引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的互助合作制度与传统的农村合作医疗相比，它有两大突出的特点，一是政府资助大，《决定》规定“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人头10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民资助总额不低于每年每人10元”，这就使合作医疗资金除农民每人每年不低于10元和乡村集体经济给予适当补助外有了稳定可靠的保证二是以大病统筹为主，它以县为单位进行统筹，重点解决农牧民因患大病而导致的因病致贫和因病返贫的问题，使抗风险能力大大提高。
为贯彻《决定》的精神，我们到新疆南疆贫困地区和北疆地区实施合作医疗的县乡作了调查，并进行新型合作医疗资金分配与补偿比例的测算研究现将调查和研究结果汇报如下材料与方法1、调查地区与资料来源：新疆面积占全国面积的1/6，以天山为界分为南疆和北疆地区北疆地区经济水平高，南疆地区经济水平低为了使调查的资料能够代表整个新疆地区，选择了南疆喀什地区的疏勒县的巴仁乡、巴合齐乡，莎车县的阿斯兰巴格乡、塔合齐乡，泽普县的依玛乡、古鲁巴格乡，叶城县的夏合甫乡、衣提木控乡，和田地区墨玉县的托呼拉乡、奎牙乡，于田县的依托乎拉克乡、木尕拉乡和北疆地区乌鲁木齐县的板房沟乡、甘沟乡，昌吉州阜康县的九运街镇、滋泥泉子镇，共8个县16个实施合作医疗的乡镇为典型调查对象，调查路程约6500公里调查发现，因北疆地区实施合作医疗的县乡合作医疗参保率不到10%，覆盖率太低，调查资料代表性差，不能作为研究地依据，全部舍弃掉因此，本项研究资料全部来源于南疆地区调查的县乡2、调查方法、内容、设计路线：调查方法：按设计的调查表，由专业调查人员按表逐字逐句询问填写2002年的资料调查内容：参加合作医疗人群的一年乡门诊费用（A）、乡住院费用（B）、乡转院费用（转至县级及县级以上医院的医疗总费用）（C）、参加合作医疗人数（D）、合作医疗个人缴费人均金额（E）、乡门诊就医人数、乡住院人数、乡转院人数、农民年人均收入、农民人口数、乡卫生院转诊登记情况。
设计路线通过D、E测算新型合作医疗资金额（F）：公式：F＝D×E＋D×20，通过A、B、C推算A、B、C各类医疗的F分配金额，A类的F分配金额G＝A÷(A＋B＋C)×F；B类的F分配金额H＝B÷(A＋B＋C)×F；C类的F分配金额I＝C÷(A＋B＋C)×F；通过G测算A上的F补偿比例（J）、B上的F补偿比例（K）、C上的F补偿比例（L），公式：J＝G÷A÷医疗费用增长系数、K＝H÷B÷医疗费用增长系数、L＝I÷C÷医疗费用增长系数为了贯彻新型合作医疗以补大病为主的原则，我们可以将J降低成为J’，根据J’再计算G的校正值G’，将G－G’加到I值上得出I的校正值I’，根据I’再计算出L的校正值L’，公式：G’＝J’×F；I’＝（G－J’×F）＋I；L’＝[（G－J’×F）＋I]÷C÷医疗费用增长系数；根据乡住院人次费用，乡转院人次费用推算：乡住院最高支付标准＝乡住院人次费用×医疗费用增长系数、乡转院最高支付标准＝乡转院人次费用×医疗费用增长系数医疗费用增长系数说明：考虑到目前南疆地区医疗卫生技术人员素质低乡卫生院以中专和无规定学历人员为主，大学本科人员不到0.2%；医疗服务能力差，几乎没有一所乡卫生院能开展上腹部手术、肛肠手术、细菌学涂片检查、胃肠钡餐检查、口服与静脉胆系造影，能开展三大常规和ABO血型鉴定的卫生院不超过64.6%和58.9%；收费水平低，乡卫生院门诊挂号费只收0.2元，孕产妇接生，顺产收费标准在80～100元内。
随着西部地区大开发和扶贫力度的加大，经济将会较快发展，农民人均收入和对医疗卫生的需求将有较快增长，同时医疗设备的改善和医疗收费标准的提高，医疗费用的增长速度将会明显的加快因此我们在确定医疗费用增加系数时，须充分估计上述因素的作用在测算2004年医疗费用增长系数时，除考虑年正常增长系数1.2（根据在四川农村健康保险测算数）外，再乘以1.2（西部大开发等因素），据此，以2002年的调查数据推算2004年医疗费用增长系数应为1.2（年份因素）×1.2（年份因素）×1.2（西部大开发等因素）=1.728，用此系数测算新疆新型合作医疗的补偿较合适3、资料处理：运用Microsoft Excel 进行数字处理一、调查结果1、2002年调查地区实施合作医疗的基本情况 喀什、和田地区的6个县自60年代初开始实行合作医疗以来，期间虽有个别年份停办，但在当地党委和政府的大力支持下一直坚持了下来2002年参加合作医疗人员在79.8—95.8%范围之间各县均为乡办乡管 90年代以后，合作医疗筹资资金全由个人负担，但缴费金额较低2002年泽普县个人合作医疗缴费25元，于田县个人合作医疗缴费11元，其他4个县在13～19.3元之间见表1。
合作医疗资金缴纳形式有两种，一是由乡卫生院人员到农民家中收取后，将资金放到卫生院的帐户上组成合作医疗资金，由卫生院管理；二是由乡政府农经站负责收取，放到乡政府帐户上，再由乡政府给乡卫生院下拨合作医疗资金补偿形式以补小为主，具体的有门诊合药不合医、合药部分合医；住院合医又合药，但报销的项目和比例不尽相同表1 调查地区2002年参加合作医疗人员的基本情况地区县参加乡合作医疗人数合作医疗参加率（%）乡个人缴费资金元合作医疗人均缴费乡医疗总费用（元）乡门诊人次数乡住院人数乡转院人数喀什疏勒县3435879.8159248115194沙车县3883591.519.3613322212136泽普县2598791.425398351428133叶城县3933195.813.6236698和田墨玉县5131294.713275121785357于田县2990982.311.7213801248146 2、调查县参加合作医疗人员的各类医疗费用百分比6个县的乡门诊医疗费用、乡住院费用、乡转院费用占乡总医疗总费用百分比高低不一致其值见表2和田地区墨玉县乡门诊费用百分比很低，仅为5.53%，乡转院费用百分比较高，为61.30%，喀什地区叶城县乡门诊费用百分比较高为38.88%，乡转院费用百分比较低，为19.31%，这种情况可能与乡镇卫生院的医疗技术水平高低和距离地区首府远近有关。
表2 调查地区2002年参加合作医疗人员的各类医疗费用百分比地区县乡医疗总费用（元）乡门诊费用（元）乡住院费用（元）乡转院费用（元）乡门诊费用百分比乡住院费用百分比乡转院费用百分比喀什疏勒县9042211.440.947.7沙车县31.742.425.9泽普县21.5637.1641.28叶城县38.8841.8119.31和田墨玉县691035.5333.1661.30于田县35.346.118.63、调查县参加合作医疗就诊人员的各类医疗费用人次费用、乡住院费用和乡转院费用最高支付限额推算调查县中，和田墨玉县的乡门诊人次费用非常低，仅为2.51元，而属同一地区的于田县乡门诊人次费用相对来看较高，为14.57元，喀什地区的6个县的乡门诊人次费用显得较稳定，在4.30—9.78元之间；喀什地区和和田地区的乡住院人次费用比较来看差别不大，在198.57—325.31之间，在乡转院人次费用中，疏勒县的较高为4034.04元，于田县最低为1121.41元，其他县的乡住院人次费用在2143.86—2552.27元范围内通过乡住院人次费用、乡转院人次费用推算出乡住院费用和乡转院费用最高支付限额（见表3）。
表3 调查地区2002年合作医疗就诊人员的各类医疗费用的人次费（元）和乡住院费用和乡转院费用最高支付限额推算值（元）地区地名乡门诊人数乡门诊人次费用（元）乡住院人数乡住院人次费用（元）乡住院最高支付限额（元）乡转院人数乡转院人次费用（元）乡转院最高支付限额（元）喀什疏勒县92489.781151282.89487944034.046970沙车县613326.142212227.883921362268.533919泽普县398354.451428213.973681332552.274410叶城县4.302366198.57342982214.293825和田墨玉县275122.511785232.014003572143.863703于田县2138014.571248325.315611461121.411937二、调查县新型合作医疗补偿测算1、 测算调查县新型合作医疗资金公式：调查县新型合作医疗资金=参加合作医疗人数×（中央、地方资助、补助资金20元）+参加合作医疗人数×合作医疗资金人均数，测算结果见表4表4 调查县新型合作医疗资金地区县参加合作医疗人数个人缴费资金（元）合作医疗资金中央地方资助、补助资金（元）新型合作医疗资金（元）喀什疏勒县34358。