单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,马尔尼菲青霉病,(Penicillosis marneffei PSM),是由马尔尼菲青霉,（,Penicillium marneffei PM,）,感染人体引起皮肤、淋巴结和内脏,(,主要累及单核,-,巨噬细胞系统,),的一种少见的深部真菌病在艾滋患者群中，,CD4,+,100/uL,病变常全身广泛播散,死亡率高,!,2,CD4,细胞计数与机会性感染之间的关系,CD4,淋巴细胞计数,（个,/ml,）,带状疱疹,结核,口腔念珠菌病,卡氏肺孢子虫肺炎,食道念珠菌病,皮肤粘膜疱疹,弓形虫病，隐球菌病，球孢子菌病，鸟分支杆菌复合体病，巨细胞病毒感染，马尔尼菲青霉菌病,隐孢子虫病，进行性多灶性脑白质病,时间,流行病学,1956,年,Capponi,等在越南研究野生动物时报道,;,1959,年,Segretai,研究证明此为一种新的青霉菌,;,1973年,Disalvo,等报道美国首例自然感染的患者；,此后美国、泰国、香港、台湾相继发现。
我国李菊裳于1985年报道中国首例,PSM,，,之后人们对该病认识逐步加深全世界各地均陆续有病例报道，以东南亚发病最多，尤其以泰国(北部)发病率最高，其次为中国（广西），被认为是地区流行病AIDS,合并,PSM,报道增多,经初步统计,AIDS,合并机会性真菌感染,PM,感染排列第三位,流行病学,生态学,竹鼠是马尔尼菲青霉的自然携带动物至今尚未确定马尔尼菲青霉的自然生活环境，土壤可能是它的主要生存处,起病急剧，但潜伏期常不明主要累及网状内皮系统寒战、发热、咳嗽、腹泻、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大、体重下降、器官脓肿、皮肤多发性脓肿和出血坏死性丘疹，贫血、白细胞增多等,，少见引起关节炎及溶骨性破坏,临床表现,马尔尼菲青霉菌感染,PSM,溶骨性骨质破坏,PSM,骨质破坏,真菌培养：沙氏培养基,取材：脓液、组织、骨髓等,要求：至少四管以上分别保存在25,和37恒温箱实验室检查,PM,是青霉属中唯一双相性真菌,结果：,25呈青霉相，,产生可溶性红色,色素，渗入基质,中37呈酵母相，,无色素产生PM25,镜下,PM37,镜下,诊断,流行病学：高危行为,临床表现：,感染中毒症状、浅表淋巴结肿大，皮肤及多器官脓疡，多器官病变，白细胞增高，患者来自或曾到过疾病高发地区。
真菌学检查：,病变皮肤组织、脓液、血液、,骨髓等分离培养出马尔尼菲青霉（双相菌）组织病理：,HE,染色-化脓性肉芽肿反应改变PAS,染色-见圆形或椭圆形孢子,桑葚状，有明显横隔的真菌孢子，常在巨噬细胞内治 疗,抗真菌药物治疗：,1、二性霉素,B(AmB),：,（,二性霉素,B,酯质体）,仍是目前治疗,PSM,的主要药物之一报道二性霉素,B,对,PM,的体外药敏试验，仅处于中度抗菌活性，但临床治疗,PSM,疗效仍十分显著，尤其严重的,PSM,患者首次接受治疗缺点：毒付作用大治 疗,2,、,5-,氟胞嘧啶（5-,FC,）：50-150,mg/kg/d,分3-4次口服单用易耐药，常与,AmB,合用,治 疗,3,、伏立康唑：属于第二代三唑类抗真菌药物，具有广谱抗真菌活性体外药物敏感试验,MIC,值最小，敏感度最高有人使用该药治疗晚期艾滋病合并播散性,PSM,病人，总有效率达,77.8%,88%,缺点：部分患者在治疗,3,天内出现幻听、幻觉、忧郁、迫害妄想及严重的睢眠障碍等精神症状建议在临床上患者不能耐受二性霉素,B,时，可考虑选择伏立康唑治 疗,4,、伊曲康唑制剂：属三唑类抗真菌药物在体外药敏试验其对,PM,具有,高度敏感性,，敏感性仅次于伏立康唑。
有认为二性霉素,B,联合伊曲康唑口服治疗,PSM,效果好，,临床多选择作为长期维持治疗的药物,有将伊曲康唑用于艾滋病患者对,PM,感染的一级预防，,尤其对于,CD4,+,淋巴细胞计数,200/L,的晚期艾滋病患者口服,200mg/d,治 疗,5,、氟康唑：体外抗真菌药物敏感试验氟康唑,MIC,值最大，抗菌活性较低，甚至出现耐药菌株但有报道临床好转率达,75%,但氟康唑的毒副作用较少，为较安全的药物，有人选用氟康唑与伊曲康唑联合治疗或作为后期长期维持治疗的药物治 疗,6,、酮康唑：,200-400mg/d,，由于其的肝毒性大，近些年来已及少有使用酮康唑治疗,PSM,的报道但也有人提出酮康唑仍,被推荐作为轻、中度,PSM,患者首选药物7,、艾滋病合并马尔尼菲青霉病治疗,二性霉素,B(AmB),：,（,二性霉素,B,酯质体）,0.6mg/kg,.,d iv 2w;,继伊曲康唑,400mg po Qd 10w,选用,敏感,抗真菌药物，且,早期、足量,给药，,疗程长,伊曲康唑,200mg po Qd,，,时间延长至在同时联合高效抗逆转录病毒治疗（,HAART,）后，直至,CD4,+,200,个,/L,，且稳定,3,6,个月后可考虑停药，其复发率明显降低。
待研究,AIDS,二期预防,PSM,治疗是否需要？多长时间为安全？,尚无统一意见美国权威机构霍普金斯大学的,AIDS,治疗指南至今仍,建议需终身服药预防,PSM,的复发,待研究,临床,CD4,+,T,淋巴细胞,50,个,/L,的,AIDS,患者,，是否需要给予抗真菌药物进行一期预防干预？有专家提出这种人群,应视为,PSM,的极高危人群,待研究,我们认为这类人群根据其,流行病学,、,临床合并多种机会微生物感染、肿瘤的发生,，即使无明显的,PSM,临床症状或病原学阴性，很,有必要,考虑给予抗真菌药物,进行一期预防治疗,在使用伏立康唑抗真菌时与非核苷类逆转录酶抑制剂例如,-,依非韦伦和奈韦拉平合用时可能会产生双向的药物相互作用，应尽量避免与这类药物同时使用，必要时适当调整相应药物的剂量注意,、,综合疗法：,PSM,大多数均发生在细胞免疫功能低下的患者，因此，在治疗同时应积极采取尽快恢复机体免疫功能的方法如,gama,干扰素、转移因子、丙种球蛋白、少量输新鲜血等注意,小结,治疗原则：,早期诊断、早期治疗、选择足量、敏感抗真菌药物、疗程宜长、避免复发AIDS,患者,CD4,+,T,淋巴细胞,50,个,/L,时期，进行一期预防治疗。
AIDS,患者合并,PSM,建议需终身服药预防,PSM,的复发病例：,患者,XXX,，男，,40,岁,6,月，因“反复发热、发现口腔白斑及皮疹,1,月余”于,2019,年,7,月,6,日,16:35:00,非急诊步行入院患者自诉,2019,年,5,月,20,日左右无明显诱因下出现口腔,白斑，伴有咽痛、流涎及吞咽困难，自觉有发热，夜间较明,显，未测体温，同时颜面部及上身出现皮疹，初始为散在丘,疹，后皮疹逐渐增多呈斑片状，部分逐渐破溃及渗液，后结,痂呈黑色，无瘙痒，无压痛；,2019-6-17,为进一步诊治来我,院门诊就诊病例：,5,年前有冶游史病例,查体：全身皮肤可见大小不等丘疹，呈脐凹征，有少许破溃伴有渗液，多数已结痂，双侧颈部、锁骨上、腋窝及双侧腹股沟可触及数十个肿大淋巴结，最大一颗为左侧锁骨上淋巴结，约,2*2cm,，质硬，无压痛肝脏肋下,1.5cm,，脾脏肋下未触及病例：,血常规：,WBC 6.27*10,9,/L(4-10*10,9,/L),，,RBC 3.67*10,12,/L,，,HB 92.30g/l,，,L 0.85*10,9,/L(1.1-3.2*10,9,/L),，,N%0.777,CD4,+,:,17,个,/uL,病例,CT：两肺炎症,病例：,1,、艾滋病毒抗体待复查,2,、血液培养：出马尔尼菲青霉菌,3,、皮肤活检皮肤组织培养出马尔尼菲青霉菌,治疗：,初用两性霉素,B,，,25/7,复查血象示血小板低下改用伏立康唑，,22/8,伏立康唑使用疗程已足，停用，改用氟康唑胶囊,J,。
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