附件1 预防接种卡（14岁以下儿童）儿童编码： 身份证号： 出生证号： 儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 时出生医院： 出生体重: 千克监护人姓名： 与儿童关系： 联系： 家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会） 户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道）预防接种异常反应史： 接种禁忌： 传染病史: 迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原因： 建卡日期： 年 月 日 建卡人： 疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号有效日期生产企业所用疫苗电子监管码接种医生备注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12A群流脑多糖疫苗12疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号有效日期生产企业接种医生备注A+C群流脑多糖疫苗12乙脑减毒活疫苗12乙脑灭活疫苗1234甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗12水痘疫苗12b型流感嗜血杆菌疫苗1234口服轮状病毒疫苗1234附件2预防接种卡（14岁以上使用） 编 码： 身份证号： 姓 名： 性别： 出生日期： 年 月 日 时家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会） 户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道）预防接种异常反应史： 接种禁忌： 传染病史: 建卡日期： 年 月 日 建卡人： 疫苗名称剂次接种日期接种部位疫苗批号有效日期生产企业所用疫苗电子监管码接种医生备注 ______年____月冷链设备温度记录表冷链设备名称: 设备编码： 使用单位： 记录日期记录时间温度(℃)记录人记录日期记录时间温度(℃)记录人冷藏冷冻冷藏冷冻1上午17上午下午下午2上午18上午下午下午3上午19上午下午下午4上午20上午下午下午5上午21上午下午下午6上午22上午下午下午7上午23上午下午下午8上午24上午下午下午9上午25上午下午下午10上午26上午下午下午11上午27上午下午下午12上午28上午下午下午13上午29上午下午下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午下午16上午下午填写说明：每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时 疫苗出入库登记表疫苗名称： 生产企业： 批号： 疫苗属性：1第一类 2第二类 剂型：1液体 2冻干 3丸剂 4 其他 规格： 剂/支或粒 有效日期： 年 月 日 批准文号： 批签发合格证明编号： 进口通关单编号： 日期出入库类型来源/去向单位出入库数(支或粒)库存数(支或粒)对方单位经手人本单位经手人备注。