《国家抗微生物治疗指南》课件

《国家抗微生物治疗指南》对抗阳性菌感染治疗的推荐中华人民共和国卫生部医政司中华人民共和国卫生部医政司卫生部合理用药专家委员会卫生部合理用药专家委员会内容概要内容概要•感染性疾病经验治疗感染性疾病经验治疗•感染性疾病的病原治疗感染性疾病的病原治疗•免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗•外科围手术期抗菌药物预防用药外科围手术期抗菌药物预防用药•肾功能不良肾功能不良/肝功能损害患者抗菌药物的剂量调整肝功能损害患者抗菌药物的剂量调整《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.内容概要内容概要•感染性疾病经验治疗感染性疾病经验治疗•感染性疾病的病原治疗感染性疾病的病原治疗•免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗•外科围手术期抗菌药物预防用药外科围手术期抗菌药物预防用药•肾功能不良肾功能不良/肝功能损害患者抗菌药物的剂量调整肝功能损害患者抗菌药物的剂量调整呼吸系统感染抗菌药物经验治疗 [3]感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗HAP/VAP1.￿有主张从HAP中另分出已医疗￿(护理)￿相关性肺炎￿(HCAP)，主要是指患有慢性基础疾病，长期住医疗机构，需要家庭静脉输液以及透析治疗的患者。

HCAP的病情特点和病原体类似医院获得性肺炎￿(HAP)，抗菌治疗参照HAP进行2.￿《亚洲国家医院获得性肺炎治疗推荐：亚洲HAP工作组第一次共识报告》认为早发性呼吸机相关性肺炎￿(VAP)也可以是多重耐药菌感染，可参照晚发性HAP选择抗菌药物3.￿抗菌治疗疗程取决于病原体、病情严重程度、基础疾病和对治疗的反应，一般为7~10d对铜绿假单胞菌、不动菌杆属、MRSA感染用药为14d早发性HAP￿(入院≤4天)肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，需氧革兰阴性杆菌等头孢曲松￿2.0g￿iv￿qd；或头孢噻肟￿2.0g￿iv￿q8h，左氧氟沙星￿0.5g￿iv￿qd或莫西沙星￿0.4g￿iv￿qd或环丙沙星￿0.4g￿iv￿q12h；阿莫西林/克拉维酸￿1.2g￿iv￿q8h或氨苄西林/舒巴坦￿1.5~3.0g￿iv￿q6h；或厄他培南￿1.0g￿iv￿qd晚发性HAP￿(入院>4天)或VAP￿(机械通气>4天)上述病原体+铜绿假单胞菌，产超光谱ß内酰胺酶￿(ESBL)的肠杆菌，不动杆菌，甲氧西林耐药的金葡萄￿(MRSA)等推荐联合治疗：头孢他啶或头孢吡肟或头孢噻利￿2.0g￿iv￿q8h，或头孢哌酮/舒巴坦￿3.0g￿iv￿q12~8h，或哌拉西林/他唑巴坦￿4.5g￿iv￿q8~6h，或亚胺培南/西司他丁￿1.0g￿iv￿q12h或0.5g￿iv￿q6h，或美洛培南￿1.0g￿iv￿q8h，或帕尼培南/陪他米隆￿1.0g￿iv￿q12h或0.2g￿iv￿q6h，或比阿培南￿0.6g￿iv￿q12~8h；联合氨基糖苷类，如阿米卡星￿0.2g￿iv￿q12~8h，或联合环丙沙星￿0.4g￿iv￿q12或左氧氟沙星0.5g￿iv￿qd怀疑MRSA感染的联合万古霉素￿1.0g￿iv￿q12h或0.5g￿iv￿q6h或去甲万古霉素￿0.8g￿iv￿q12h或0.4g￿iv￿q6h或替考拉宁￿0.4g￿iv￿q12h￿3次，以后￿0.4g￿iv￿qd或利奈唑胺￿0.6g￿iv￿q12h《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.呼吸系统感染抗菌药物经验治疗 [2]感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗CAP入住ICU患者A组：无铜绿假单胞菌感染的危险肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，或+铜绿假单胞菌等左氧氟沙星或莫西沙星单用；头孢曲松联合阿奇霉素，或头孢噻肟或阿莫西林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南，上述药物联合阿奇霉素怀疑CA-MRSA感染(坏死性肺炎，合并脓胸)选用糖肽类(万古霉素￿1g￿iv￿q12h或0.5g￿iv￿q6h；去甲万古霉素0.8g￿iv￿q12h或0.4g￿iv￿q6h；替考拉宁0.4g￿iv￿q12h×3次，以后0.4g￿iv￿qd)或利奈唑胺0.6g￿iv￿q12h具有抗铜绿假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素(如头孢他啶或头孢吡肟2.0g￿iv￿q12~8h；头孢哌酮/舒巴坦￿3.0g￿iv￿q12~8h；哌拉西林/他唑巴坦￿4.5g￿iv￿q8~6h；亚胺培南/西司他丁1.0g￿iv￿q12h或0.5g￿iv￿q6h；美罗培南￿1.0g￿iv￿q12~8h；帕尼培南/倍他米隆￿1.0g￿iv￿q12h或￿0.5g￿iv￿q6h；比阿培南￿0.6g￿iv￿q12h￿或q8h)联合氨基糖苷类，如阿米卡星￿0.2g￿iv￿q12~8h，若存在军团菌感染危险因素应同时联合大环内酯类具有抗铜绿假单胞菌活性的ß-内酰胺类抗生素联合喹诺酮类药物，如环丙沙星￿0.4g￿iv￿q12h或左氧氟沙星￿0.5￿iv￿qdB组：有铜绿假单胞菌感染的危险A组的常见病原体+铜绿假单胞菌《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.呼吸系统感染抗菌药物经验治疗 [1]感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗CAP1.￿社区获得性肺炎严重程度评分￿(CURB-65评分)标准。

C：意识障碍=1分；U：血尿素氮>7mmol/L=1分；R：呼吸频率1≥30次/分；B：血压<90/60mmHg=1分；加上年龄≥65岁=1分如总分为1分，可以门诊治疗；如总分>1分，应住院治疗2.￿所有CAP患者应该在诊断后4~8小时内接受抗菌药物治疗一旦诊断为重症CAP，应当在1小时内选用广谱而强有力的抗菌药物进行治疗3.￿CAP的治疗疗程一般为7~14d，至少5d如患者血流动力学稳定，临床症状改善，胃肠功能正常，能口服药物，即可将静脉用药转换为口服用药门诊患者青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，病毒等青霉素类￿(如阿莫西林￿1,0g￿po￿tid)￿阿莫西林/克拉维酸￿625mg￿po￿tid或多西环素￿100g￿po￿tid；或阿奇霉素￿0.5g￿po首剂，以后0.25g/d￿5d；或克拉霉素￿500g￿po￿tid；或头孢拉定或头孢克洛￿0.5g￿po￿tid；头孢呋辛酸酯或头孢丙烯0.5g￿po￿tid；左氧氟沙星0.5g￿po￿qd；莫西沙星0.4g￿po￿qd老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，需氧革兰阴性杆菌，卡他莫拉菌头孢呋辛酯或头孢克洛或头孢丙烯￿0.5g￿po￿tid，单用或联合大环内酯类；阿莫西林/克拉维酸￿625mg￿po￿tid或825mg￿po￿tid单用或联合大环内酯类；左氧氟沙星￿0.5g￿po￿qd或莫西沙星￿0.4g￿po￿qd住院患者￿(非ICU)肺炎链球菌。

流感嗜血杆菌，混合感染￿(包括厌氧菌)，需氧革兰阴性菌，金黄色葡萄球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，呼吸道病毒等头孢呋辛￿2.25g￿iv￿q12h或头孢曲松￿1.0~2.0g￿iv￿qd或头孢噻肟￿2.0g￿iv￿q8h；阿莫西林/克拉维酸￿1.2g￿iv￿q8~6h或氨苄西林/舒巴坦￿1.5~3.0g￿iv￿q6h；或厄他培南￿1.0g￿iv￿qd上述药物单用或联合阿奇霉素￿0.5g￿iv￿qd￿5d左氧氟沙星￿0.5g￿iv￿qd或莫西沙星￿0.4g￿iv￿qd单用《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.心脏与血流感染抗菌药物经验治疗 [1]感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗原发性血流感染(败血症)没有明显的原发感染灶MRSA，MRSCoN万古霉素￿1g￿iv￿q12h或去甲万古霉素0.8g￿iv￿q12h或替考拉宁负荷剂量6mg/kg￿q12h￿3剂，维持剂量6￿mg/kg￿iv￿qd达托霉素6mg/kg￿iv￿qdMSSA，MSSCoN苯唑西林2g￿iv￿q4h，或头孢唑啉2g￿iv￿q8h万古霉素￿1g￿iv￿q12h或去甲万古霉素0.8g￿iv￿q12h或替考拉宁负荷剂量6mg/kg￿q12h￿3剂，维持剂量6￿mg/kg￿iv￿qd肠球菌青霉素320万U￿iv￿q4h，或氨苄西林3g￿iv￿q6h万古霉素15~20mg.kg￿iv￿q8~12h；或替考拉宁负荷剂量6mg/kg￿q12h￿3剂，维持剂量6￿mg/kg￿iv￿qd《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.心脏与血流感染抗菌药物经验治疗 [2]感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗原发性血流感染(败血症)没有明显的原发感染灶大肠埃希菌，克雷伯菌属，肠杆菌属头孢菌素敏感可选择：第三代头孢菌素如头孢他啶￿2g￿iv￿q12~8h；第四代头孢菌素如头孢吡肟￿2g￿iv￿q12~8h，或头孢噻利￿2g￿iv￿q12h头孢菌素不敏感细菌可选择：哌拉西林/他唑巴坦￿4.5g￿iv￿q8~6h，或头孢哌酮/舒巴坦￿3~4g￿iv￿q12~8h；碳青霉烯如厄他培南￿1~2g￿iv￿qd，亚胺培南/西司他丁￿0.5g￿iv￿q6h，或美洛培南￿1~2g￿iv￿q8h，或帕尼培南/倍他米隆￿1.0g￿iv￿q12h，或0.5g￿iv￿q6h，或比阿培南￿0.6g￿iv￿q12~8h铜绿假单胞菌，不动杆菌属抗假单胞菌ß内酰胺类如头孢他啶￿2g￿iv￿q12~8h，头孢吡肟￿2g￿iv￿q12~8h，或头孢噻利￿2g￿iv￿q12h，哌拉西林/他唑巴坦￿4.5g￿iv￿q6h或头孢哌酮/舒巴坦￿3~4g￿iv￿q12~8h；或碳青霉烯类如亚胺培南￿1~2g￿iv￿q8h，或美罗培南￿1~2g￿iv￿q8h，或帕尼培南/倍他米隆￿1.0g￿iv￿q12h，或0.5g￿iv￿q6h，或比阿培南￿0.6g￿iv￿q12~8h《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.心脏与血流感染抗菌药物经验治疗 [3]感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗继发性血流感染(败血症)寻找并确定原发感染灶，及时采取感染控制措施，尽快开始恰当的抗菌药主治疗，需要根据感染灶、可能致病菌及其药物敏感性，以及宿主免疫状态选择抗菌药物社区获得性肺炎肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌头孢曲松￿1~2g￿iv￿q24h+阿奇霉素￿500mg￿iv￿qd厄他培南￿1g￿iv￿q24h+阿奇霉素￿500mg￿iv￿qd，或呼吸喹诺酮类左氧氟沙星￿750mg￿iv￿qd，或莫西沙星￿400mg￿iv￿qd医院获得性肺炎肠杆菌科，不动杆菌属，铜绿假单胞菌，MRSA亚胺培南/西司他丁，或美洛培南，或帕尼培南/倍他米隆或比阿培南，或头孢哌酮/舒巴坦±万古霉素或利奈唑胺或替考拉宁或去甲万古霉素抗MRSA药物同左导管相关免疫功能正常表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感菌株感染用苯唑西林或头孢唑啉甲氧西林耐药菌株感染者万古霉素￿1g￿iv￿q12h或去甲万古霉素或替考拉宁免疫功能抑制(烧伤，中性粒细胞缺乏)表皮葡萄球菌，MRSA/MSSA，假单胞菌属，肠杆菌科，杰氏棒状杆菌，曲霉，根霉万古霉素1g￿iv￿q12h+抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌青霉素；或以上抗假单胞菌药物+氨基糖苷类万古霉素+抗假单胞菌碳青霉烯类《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.心脏与血流感染抗菌药物经验治疗 [4]感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗继发性血流感染(败血症)腹膜炎肠杆菌科细菌，拟杆菌属，肠球菌哌拉西林/他唑巴坦￿4.5g￿iv￿q8~6h，头孢哌酮/舒巴坦￿3.0g￿iv￿q12~8h，或厄他培南￿1g￿iv￿qd亚胺培南/西司他丁0.5g￿iv￿q6h，或美罗培南1~2g￿iv￿q8h，或帕尼培南/倍他米隆￿1.0g￿iv￿q12h，或0.5g￿iv￿q6h，或比阿培南￿0.6g￿iv￿q12~8h胆囊炎，胆管炎肠杆菌科细菌，肠球菌，拟杆菌，芽孢杆菌属，极少为念珠菌头孢哌酮/舒巴坦￿3.0g￿iv￿q12~8h，或哌拉西林/他唑巴坦￿4.5g￿iv￿q8~6h，或厄他培南￿1g￿iv￿qd亚胺培南/西司他丁0.5g￿iv￿q6h，或美罗培南1~2g￿iv￿q8h，或帕尼培南/倍他米隆￿1.0g￿iv￿q12h，或0.5g￿iv￿q6h，或比阿培南￿0.6g￿iv￿q12~8h泌尿系感染肠杆菌科细菌￿(大肠埃希菌)，铜绿假单胞菌，肠球菌，金黄色葡萄球菌极少哌拉西林/他唑巴坦￿4.5g￿iv￿q8~6h，或碳青霉烯类如亚胺培南/西司他丁￿0.5g￿iv￿q6h，美罗培南￿1~2g￿iv￿q8h，帕尼培南/倍他米隆￿1.0g￿iv￿q12h，或0.5g￿iv￿q6h，比阿培南￿0.6g￿iv￿q12~8h氟喹诺酮类如环丙沙星￿400mg￿iv￿q12h，或左氧氟沙星￿750mg￿iv￿qd静脉营养表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，念珠菌较常见万古霉素1g￿iv￿q12h±伏立康唑，或棘白菌素类静脉脂肪乳表皮葡萄球菌，糠秕马拉色菌万古霉素1g￿iv￿q12h氟康唑400mg￿iv￿q12h去甲万古霉素，或替考拉宁《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.心脏与血流感染抗菌药物经验治疗 [5]感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗感染性心包炎化脓性心包炎金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，A组链球菌，肠杆菌科万古霉素1g￿iv￿q12h或去甲万古霉素0.8g￿iv￿q12h￿+环丙沙星万古霉素1g￿iv￿q12h或去甲万古霉素0.8g￿iv￿q12h￿+头孢吡肟感染性心内膜炎天然瓣膜，非吸毒者草绿色链球菌，其他链球菌，葡萄球菌，肠球菌；少见真菌青霉素￿320U￿iv￿q4h，或氨苄西林￿2g￿iv￿q4h+苯唑西林￿2g￿iv￿q4h￿6~8周+庆大霉素￿1mg/kg￿iv/im￿q8h￿7~14d万古霉素￿1.0g￿iv￿q12h或去甲万古霉素￿0,8g￿iv￿q12h+庆大霉素￿1mg/kg￿iv/im￿q8h(注意监测肾功能)天然瓣膜，吸毒者金黄色葡萄球菌为主，其他菌少见万古霉素1g￿iv￿q12h，体重>100kg者，1.5g￿iv￿q12h；或去甲万古霉素0.8g￿iv￿q12h￿6~8周达托霉素￿6mg/kg￿iv￿qd人工瓣膜早期￿(术后<2个月)表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌；罕见肠杆菌科细菌，真菌万古霉素￿1g￿iv￿q12h+或去甲万古霉素0.8g￿iv￿q12h+庆大霉素￿1mg/kg￿iv/im￿q8h+利福平￿600mg￿po￿qd￿(注意监测肾功能)达托霉素￿6mg/kg￿iv￿qd￿人工瓣膜早期￿(术后>2个月)表皮葡萄球菌，草绿色链球菌；肠球菌，金黄色葡萄球菌《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.心脏与血流感染抗菌药物经验治疗 [6]感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗感染性心内膜炎布鲁菌心内膜炎布鲁菌四环素￿500mg￿po￿qid￿2~3个月+阿米卡星￿400mg￿iv/im￿qd￿7~14d四环素+庆大霉素，或TMP/SMZ+利福平淋病奈瑟菌心内膜炎淋病奈瑟菌头孢曲松￿2g￿iv￿qd￿4周无巴尔通体心内膜炎汉赛巴尔通体，五日热巴尔通体头孢曲松￿2g￿iv￿qd￿6周+庆大霉素￿1mg/kg￿iv/im￿q8h￿14d±多西环素￿100mg￿iv或po￿bid￿6周Q热相关心内膜炎伯氏考克斯体多西环素￿100mg￿po￿bid+羟氯喹￿600mg/d￿至少18个月，孕妇需长期应用TMP/SMZ念珠菌心内膜炎念珠菌卡泊芬净￿50mg~150mg，或米卡芬净￿100mg~150mg￿iv￿qd，或两性霉素B￿0.7~1,0mg/kg，或两性霉素B脂质体￿3~5mg/kg￿iv￿qd，或两性霉素B￿0.7~1,0mg/kg￿iv￿qd+氟胞嘧啶￿25mg/kg￿po￿qid≥6周《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.心脏与血流感染抗菌药物经验治疗 [7]感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗留置静脉导管感染表皮葡萄球菌，MRSA/MSSA万古霉素1g￿iv￿q12h或去甲万古霉素0.8g￿iv￿q12h隧道型静脉导管和输液装置感染，双腔血透导管感染普通用途表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，罕见：明串珠菌或乳酸杆菌万古霉素1g￿iv￿q12h或去甲万古霉素0.8g￿iv￿q12h输注脂肪乳表皮葡萄球菌万古霉素1g￿iv￿q12h或去甲万古霉素0.8g￿iv￿q12h长期使用静脉导管感染的预防1.插管位置尽量选择锁骨下静脉，避免股静脉2.￿必须规范有效洗手3.￿严格无菌操作4.￿尽可能用2%氯已定消毒皮肤氯已定或磺胺嘧啶银浸泡导管或米诺环素或利福平浸泡导管起搏器或植入式复律除颤器感染植入部位感染，心内膜炎金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，革兰阴性杆菌，真菌去除装置+万古霉素1g￿iv￿q12h或去甲万古霉素0.8g￿iv￿q12h+利福平去除装置+达托霉素+利福平心室辅助装置(导线、人工心脏相关感染)金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，革兰阴性杆菌，念珠菌万古霉素1g￿iv￿q12h或去甲万古霉素0.8g￿iv￿q12h+环丙沙星，或左氧氟沙星+氟康唑可用达托霉素*代替万古霉素或去甲万古霉素，用头孢吡肟代替氟喹诺酮类，用伏立康唑或卡泊芬净或米卡芬净代替氟康唑感染性海绵窦血栓形成细菌性金黄色葡萄球菌，A群链球菌，流感嗜血杆菌万古霉素1g￿iv￿q12h或去甲万古霉素0.8g￿iv￿q12h+头孢曲松利奈唑胺600mg￿iv￿q12h+头孢曲松*达托霉素仅限于右侧心内膜炎治疗《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.皮肤软组织感染抗菌药物经验治疗感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗烧伤创面感染金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，化脓性链球菌，肠道杆菌，粪肠球菌等根据感染情况选择苯唑西林，或头孢唑啉，或哌拉西林/他唑巴坦，或头孢哌酮/舒巴坦伴脓毒症者：碳青霉烯类+万古霉素或去甲万古霉素手术切口感染不涉及消化道和女性生殖道的手术金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌轻症，不伴有毒血症状：仅需通畅引流；伴全身毒血症状：氨苄西林/舒巴坦，或阿莫西林/克拉维酸，或头孢唑啉，或头孢呋辛怀疑MRSA感染：万古霉素￿1g￿iv￿q12h或去甲万古霉素0.8g￿iv￿q12h或替考拉宁涉及消化道和女性生殖道的手术金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，肠杆菌科，厌氧类杆菌轻症，不伴有毒血症状：仅需通畅引流；伴全身毒血症状：第二、三代头孢菌素+甲硝唑iv；或头孢哌酮/舒巴坦，或哌拉西林/他唑巴坦￿iv怀疑MRSA感染：万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁iv￿糖尿病足感染溃疡、炎症范围≥2cm且累及筋膜常为混合感染：金黄色葡萄球菌，链球菌，肠杆菌科，铜绿假单胞菌，厌氧菌氨苄西林/舒巴坦，或阿莫西林/克拉维酸怀疑MRSA：静脉用万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁￿《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.中枢神经系统感染抗菌药物经验治疗 [1]感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗细菌性脑膜炎年龄2~50岁肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌，免疫缺陷者需考虑单核细胞李斯特菌头孢曲松或头孢噻肟+万古霉素15mg/kg￿iv￿q8h，地塞米松美洛培南+万古霉素15mg/kg￿iv￿q8h年龄>50岁肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌，单核细胞李斯特菌，革兰阴性菌万古霉素15mg/kg￿iv￿q8h￿+氨苄西林+头孢曲松+地塞米松美洛培南+万古霉素15mg/kg￿iv￿q8h继发于颅底骨折肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，A群链球菌头孢曲松，或头孢噻肟+万古霉素1g￿iv￿q12h继发于穿透伤金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，革兰阴性杆菌万古霉素1g￿iv￿q12h+头孢他啶或头孢吡肟或美洛培南或帕尼培南/倍他米隆利奈唑胺0.6g￿iv￿q12h+抗革兰阴性菌药物颅脑手术或耳蜗植入后肺炎链球菌，金葡球菌，表皮葡萄球菌，肠杆菌科，铜绿假单胞菌万古霉素1g￿iv￿q12h+头孢他啶或头孢吡肟或美洛培南或帕尼培南/倍他米隆或头孢哌酮/舒巴坦利奈唑胺0.6g￿iv￿q12h+抗革兰阴性菌药物脑室腹腔分流术后(脑室炎/脑膜炎)表皮葡萄球菌，金葡球菌，革兰阴性杆菌头孢他啶或头孢吡肟或美洛培南或帕尼培南，倍他米隆+万古霉素1g￿iv￿q12h利奈唑胺0.6g￿iv￿q12h+抗革兰阴性菌药物《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.中枢神经系统感染抗菌药物经验治疗 [2]感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗脑脓肿颅脑创伤后，颅脑手术后金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌双氯西林/氯唑西林+头孢哌酮/舒巴坦或头孢他啶或头孢吡肟或头孢曲松或头孢噻肟怀疑MRSA：万古霉素+头孢曲松或头孢噻肟继发性鼻窦炎厌氧和需氧链球菌，类杆菌头孢噻肟2g￿iv￿q6h￿或头孢曲松￿2g￿iv￿q12h+甲硝唑￿0.5g￿iv￿q8h继发于中耳炎、乳突炎拟杆菌，链球菌，肠杆菌科细菌，铜绿假单细胞菌甲硝唑￿0.5g￿iv￿q8h+青霉素240万U￿iv￿q6~4h+头孢他啶￿2g￿iv￿q8h继发于心内膜炎金黄色葡萄球菌，链球菌属氯唑西林或万古霉素或去甲万古霉素海绵静脉窦炎金黄色葡萄球菌，链球菌，流感嗜血杆菌万古霉素1g￿iv￿q12h+头孢曲松利奈唑胺600mg￿iv￿q12h+头孢曲松《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.骨关节感染抗菌药物经验治疗 [1]感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗骨髓炎血源性骨髓炎新生儿￿(<4个月)金黄色葡萄球菌，肠杆菌，B群链球菌苯唑西林+头孢他啶或头孢吡肟￿iv怀疑MRSA：万古霉素或去甲万古霉素+头孢他啶或头孢吡肟>4个月小儿及成人金黄色葡萄球菌，A群链球菌，肠道杆菌罕见MSSA感染，苯唑西林或氯唑西林￿2g￿iv￿q6h￿4~6周怀疑MRSA感染：万古霉素￿1g￿iv￿q12h或去甲万古霉素￿0.8g￿iv￿q12h镰状细胞贫血沙门菌属，其他革兰阴性杆菌头孢曲松￿1g￿iv￿q12h，环丙沙星￿(儿童除外)￿400mg￿iv￿q12h￿4~6周头孢他啶￿2g￿iv￿q8h或头孢哌酮/舒巴坦￿3g￿iv￿q12￿4~6周深静脉吸毒或接受血透者金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌苯唑西林+氯唑西林￿2g￿iv￿q6h+妥布霉素￿100mg￿iv￿q12~8h或环丙沙星￿0.4g￿iv￿q12h￿4~6周第三、四代头孢菌素+氨基糖苷类￿iv￿4~6周继发于局灶感染的骨髓炎骨折复位内固定后金黄色葡萄球菌，革兰阴性杆菌，铜绿假单胞菌怀疑MSSA感染：苯唑西林或氯唑西林￿2g￿iv￿q6h+环丙沙星￿400mg￿iv￿q12h￿或妥布霉素￿100mg￿iv￿q12~8h怀疑MRSA：万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁胸骨劈开术后金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌万古霉素或去甲万古霉素￿iv万古霉素或去甲万古霉素+第三代头孢菌素或氟喹诺酮类￿iv足底钉刺致骨髓炎铜绿假单胞菌头孢他啶￿2g￿iv￿q6h，或头孢哌酮/舒巴坦￿2~3g￿iv￿q12~8h，或头孢吡肟￿2g￿iv￿q8h环丙沙星±氨基糖苷类￿iv《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.骨关节感染抗菌药物经验治疗 [2]感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗骨髓炎伴有血供不足的骨髓炎￿(神经系统损害和多种病原菌：革兰阳性需氧/厌氧菌。

革兰阴性需氧/厌氧菌轻症：阿莫西林/克拉维酸￿2.5g￿iv￿q8h，或氨苄西林/舒巴坦￿3g￿iv￿q8h；重症：头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦￿4.5g￿iv￿q8~6h，或头孢吡肟+甲硝唑￿iv慢性脊髓炎所有年龄段金黄色葡萄球菌，肠杆菌，铜绿假单胞菌根据细菌培养及药敏结果用药，不推荐经验用药，需要手术治疗感染性关节炎成人急性关节炎￿(无性传播疾病高位情况)金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，革兰阳性杆菌等苯唑西林￿2g￿iv￿q6h+第三代头孢菌素￿iv苯唑西林+氨基糖苷类￿iv；若MRSA高发，用万古霉素￿1g￿iv￿q12h或去甲万古霉素￿0.8g￿iv￿q12h代替苯唑西林成人急性关节炎￿(有性传播疾病高位情况)淋病奈瑟菌，金黄色葡萄球菌，链球菌，肺炎链球菌，革兰阳性杆菌少见头孢曲松￿2g￿iv￿qd或头孢噻肟￿2g￿iv￿q8h万古霉素￿或去甲万古霉素+第三代头孢菌素￿iv；或苯唑西林￿(疑为MRSA感染时用万古霉素￿或去甲万古霉素)+氨基糖苷类或环丙沙星￿iv慢性单关节炎布鲁菌，诺卡菌，分支杆菌，真菌无经验治疗《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.骨关节感染抗菌药物经验治疗 [3]感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗感染性关节炎成人急性关节炎￿(无性传播疾病高位情况)金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，革兰阳性杆菌等苯唑西林￿2g￿iv￿q6h+第三代头孢菌素￿iv苯唑西林+氨基糖苷类￿iv；若MRSA高发，用万古霉素￿1g￿iv￿q12h或去甲万古霉素￿0.8g￿iv￿q12h代替苯唑西林成人急性关节炎￿(有性传播疾病高位情况)淋病奈瑟菌，金黄色葡萄球菌，链球菌，肺炎链球菌，革兰阳性杆菌少见头孢曲松￿2g￿iv￿qd或头孢噻肟￿2g￿iv￿q8h万古霉素￿或去甲万古霉素+第三代头孢菌素￿iv；或苯唑西林￿(疑为MRSA感染时用万古霉素￿或去甲万古霉素)+氨基糖苷类或环丙沙星￿iv慢性单关节炎布鲁菌，诺卡菌，分支杆菌，真菌无经验治疗成人急性多关节炎淋病闹瑟菌等头孢曲松￿2g￿iv￿qd或头孢噻肟￿2g￿iv￿q8h关节穿刺或关节镜等手术后表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，肠杆菌科细菌，假单胞菌属万古霉素或去甲万古霉素+抗假单胞菌氨基糖￿iv找到格兰阴性菌者：苯唑西林+氨基糖苷类￿iv人工关节术后金黄色葡萄球菌￿(含MRSA)，表皮葡萄球菌，肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌无经验治疗方案，需根据培养与药敏结果用药《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.内容概要内容概要•感染性疾病经验治疗感染性疾病经验治疗•感染性疾病的病原治疗感染性疾病的病原治疗•免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗•外科围手术期抗菌药物预防用药外科围手术期抗菌药物预防用药•肾功能不良肾功能不良/肝功能损害患者抗菌药物的剂量调整肝功能损害患者抗菌药物的剂量调整细菌感染目标治疗 [1]菌种首选次选MSSA，MSCoN苯唑西林，氯唑西林，头孢唑林，头孢呋辛万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁，克林霉素MRSA，MRSCoN万古霉素或去甲万古霉素利奈唑胺，替考拉宁，达托霉素，磺胺甲噁唑/甲氧苄啶溶血葡萄球菌磺胺甲噁唑/甲氧苄啶，呋喃妥因(仅用于泌尿道感染)氟喹诺酮类，万古霉素，去甲万古霉素腐生葡萄球菌对多数用于治疗泌尿感染的抗菌药物敏感，偶有关于磺胺类、呋喃妥因治疗失败的报道阿莫西林/克拉维酸，环丙沙星、氧氟沙星，第一代头孢菌素青霉素敏感肺炎链球菌￿(PSSP)青霉素或阿莫西林/克拉维酸阿莫西林、头孢克洛、头孢丙烯、头孢呋辛(酯)、头孢地尼、头孢泊肟、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟青霉素耐药或中介的肺炎链球菌￿(PRSP/PISP)左氧氟沙星、莫西沙星或万古霉素、去甲万古霉素MSSA=甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；MSCoN=甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌MRSA=甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌；MRSCoN=甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌*万古霉素在体外有活性，但红球菌位于细胞内可能影响其药效《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.细菌感染目标治疗 [2]菌种首选次选万古霉素敏感的粪肠球菌青霉素或氨苄西林(体外试验敏感)；呋喃妥因，磷霉素(仅限于泌尿道感染)万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁，利奈唑胺万古霉素敏感的屎肠球菌青霉素或氨苄西林(体外试验敏感)；万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁，呋喃妥因，磷霉素(仅限于泌尿道感染)利奈唑胺脑膜炎败血黄杆菌万古霉素±利福平头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，环丙沙星，左氧氟沙星JK棒状杆菌万古霉素或替考拉宁红球菌属红霉素，万古霉素*或利福平(可考虑选用两种药物联合使用)亚胺培南/西司他丁，抗假单胞菌氨基糖苷类，环丙沙星，磺胺甲噁唑/甲氧苄啶，四环素或克林霉素青霉素耐药或中介的肺炎链球菌左氧氟沙星，莫西沙星或万古霉素，去甲万古霉素万古霉素耐药的粪肠球菌利奈唑胺，青霉素或氨苄西林(体外试验敏感)，呋喃妥因，磷霉素(仅限于泌尿道感染)万古霉素耐药的屎肠球菌利奈唑胺，呋喃妥因，磷霉素(仅限于泌尿道感染)，替考拉宁可能对VanB表型菌株有效铜绿假单胞菌头孢他啶、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/倍他米隆、环丙沙星对泛耐药的菌株，可选多黏菌素B碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌黏菌素、多黏菌素B、替加环素、头孢哌酮/舒巴坦+米诺环素MSSA=甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；MSCoN=甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌MRSA=甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌；MRSCoN=甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌*万古霉素在体外有活性，但红球菌位于细胞内可能影响其药效《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.内容概要•感染性疾病经验治疗感染性疾病经验治疗•感染性疾病的病原治疗感染性疾病的病原治疗•免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗•外科围手术期抗菌药物预防用药外科围手术期抗菌药物预防用药•肾功能不良肾功能不良/肝功能损害患者抗菌药物的剂量调整肝功能损害患者抗菌药物的剂量调整免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗 [1]感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗粒细胞缺乏者感染粒细胞缺乏标准：成人外周血中性粒细胞绝对计数￿(ANC)￿低于2.0×109/L，称为中性粒细胞减少。

当ANC低于0.5×109/L，或预期48小时后低于0.5×109/L时，称为粒细胞缺乏严重中性粒细胞缺乏指ANC低于0.1×109/L对于粒细胞缺乏患者，发热可能是严重潜在感染的唯一表现，通常没有典型的炎症症状和体征，病原体和感染病灶也不明确，感染相关死亡率高对于一般情况不佳，尤其是老年患者需重视，感染时无发热或体温降低粒细胞缺乏患者合并发热时，应按照危险程度进行分层治疗具有一下任一因素的粒细胞缺乏患者属于高危患者，需要进行静脉输注抗感染药物的经验性治疗高危患者多数情况下还需进行抗感染药物的预防性治疗：1.￿严重，粒细胞缺乏，或预期粒细胞缺乏时间长于7天2.￿存在以下任一并发症，包括但不限于：血流动力学不稳定；口腔或消化道的黏膜炎；腹痛、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状；新出现的神经系统改变或精神状态改变；导管相关性血流感染；新的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病3.￿肝肾功能不全￿(转氨酶大于5倍正常值；肌酐清除率低于￿30mL/min不具备以上因素，预期粒细胞缺时间少于7天，没有或仅有轻微并发症的患者，可认定为低危患者不符合低危患者均应按照高危患者进行处理感染预防￿(高危患者)病毒￿HSV或水痘带状疱疹病毒等阿昔洛韦￿0.2~0.4g￿po￿tid伐昔洛韦￿0.3g￿po￿tid；泛昔洛韦￿0.25g￿po￿tid细菌细菌￿(革兰阴性需要菌，主要包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，此外还有草绿色葡萄链球菌等)环丙沙星￿400mg￿po￿bid，或200~400mg￿iv￿q12h；左氧氟沙星￿500mg￿po/iv￿qd真菌念珠菌为主氟康唑￿0.2g￿po￿bid伊曲康唑￿250mg￿iv￿q12h，以后250mg￿iv￿qd；伊曲康唑口服液￿200mg￿po￿bid；或伏立康唑￿6mg/kg￿iv￿q12h￿1d，第二天起￿4mg/kg￿iv￿q12h；如口服耐受良好可以转为等剂量口服；或米卡芬净￿50~150mg￿iv￿qd；或卡泊芬净￿70mg￿iv￿qd￿1d，第2d起￿50mg￿iv￿qd《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗 [2]感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗经验治疗发热等表现低危患者细菌￿(革兰阴性、阳性需氧菌，主要包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、草绿色葡萄链球菌环丙沙星￿400mg￿po￿bid，或200~400mg￿iv￿q12h；或左氧氟沙星￿500mg￿po/iv￿qd；联合阿莫西林/克拉维酸￿625mg￿po￿tid，或1.2g￿iv￿q8h高危患者初始抗感染治疗细菌￿(革兰阴性、阳性需氧菌，主要包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、草绿色葡萄链球菌头孢他啶或头孢吡肟￿2g￿iv￿q8h；或哌拉西林/他唑巴坦￿4.5g￿iv￿q8~6h；或头孢哌酮/舒巴坦￿2~3g￿iv￿q8h，或亚胺培南/西司他丁￿0.5g￿iv￿q6h￿(最大￿1g￿q6h)；或美罗培南￿0.5~1g￿iv￿q8~6h，或比阿培南￿0.6g￿iv￿q12~8h；或帕尼培南/倍他米隆￿1.0g￿iv￿q12h或0.5g￿iv￿q6h氨曲南￿2g￿iv￿q8h，联合￿(环丙沙星￿400mg￿iv￿q12h或左氧氟沙星￿500mg￿iv￿qd或阿米卡星￿200mg￿iv￿q12~8h)以下情形经验联合抗革兰阳性活性菌药物：疑有静脉导管相关感染；影像学确证的肺炎；皮肤软组织感染；MRSA或耐药肺炎链球菌定植；血培养革兰阳性球菌；低血压。

可选择万古霉素￿1.0g￿iv￿q12h；或去甲万古霉素￿0.8g￿iv￿q12h；或替考拉宁￿400mg￿iv￿q12h×2d，第3d起￿400mg￿iv￿qd高危患者抗感染治疗调整耐甲氧西林金葡萄球菌或表皮葡萄球菌万古霉素苏￿1.0g￿iv￿q12h；或去甲万古霉素￿0.8g￿iv￿q12h替考拉宁￿400mg￿iv￿q12h×2d，第3d起400mg￿iv￿qd；或利奈唑胺￿600mg￿iv￿q12h；或达托霉素￿6mg/kg￿iv￿qd耐万古霉素肠球菌利奈唑胺￿600mg￿iv￿q12h达托霉素￿6mg/kg￿iv￿qd《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗 [3]感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗经验治疗高危患者抗感染治疗调整产超光谱￿β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌或亚胺培南/西司他丁￿0.5g￿iv￿q6h￿(最大￿1g￿q6h)；或美罗培南￿0.5~1g￿iv￿q8~6h，或比阿培南￿0.6g￿iv￿q12~8h哌拉西林/他唑巴坦￿4.5g￿iv￿q6h；或头孢哌酮/舒巴坦￿2~3g￿iv￿q8h产碳碳青烯霉的革兰阴性菌替加环素，首剂￿100mg￿iv，之后50mg￿iv￿q12h真菌￿(包括各型念珠菌、曲霉菌)伊曲康唑￿250mg￿iv￿q12h￿2d后，250mg￿iv￿qd；或卡泊芬净￿70mg￿iv￿qd￿1d，第2d起￿50mg￿iv￿qd；或两性霉素￿B￿0.7~1mg/kg￿iv￿qd；或伏立康唑￿6mg/kg￿q12h￿1d，第2d起￿4mg/kg￿q12h；如口服耐受良好可以转为等剂量口服；或米卡芬净￿100~150mg￿iv￿qd；或脂质体两性霉素￿B￿3~5mg/kg￿iv￿qd中心静脉导管相关血流感染凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、真菌等根据病原体针对性选药《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.内容概要内容概要•感染性疾病经验治疗感染性疾病经验治疗•感染性疾病的病原治疗感染性疾病的病原治疗•免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗•外科围手术期抗菌药物预防用药外科围手术期抗菌药物预防用药•肾功能不良肾功能不良/肝功能损害患者抗菌药物的剂量调整肝功能损害患者抗菌药物的剂量调整外科围手术期抗菌药物预防用药原则 [1]项目内容说明目的预防与手术直接相关的手术部位感染，包括切口感染和深部器官-腔隙感染不包括与手术无直接关系，手术后可能发生的其他感染适应证有污染的手术；部分使用人工材料或人工装置的清洁手术；清洁大手术，涉及重要脏器，一旦感染后果严重者；术前已发生污染的手术；病人有感染高危因素清洁的中小手术，一般无需预防用药药物选择选择效果肯定、能覆盖手术野污染最常见的菌种、安全、使用方便、价格相对较低的抗菌药物；为预防切口感染，应主要针对葡萄球菌用药；为预防器官-腔隙感染，应主要针对肠道杆菌用药第一、二代头孢菌素是最符合要求、最常使用的预防用药；鉴于在我国细菌耐药率高，一般不选择喹诺酮类用于手术预防联合用药涉及口腔、下消化道和阴道的手术，加用抗厌氧菌药物￿(甲硝唑)其他手术一般无需联合用药用药时机万古霉素，去甲万古霉素，克林霉素，喹诺酮类应在手术开始前2h用药；过早过晚给药都会影响预防效果用药方法静脉滴注：头孢菌素应在30min内滴完万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素、喹诺酮类滴注时间另有规定《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.外科围手术期抗菌药物预防用药原则 [2]项目内容说明用药剂量万古霉素1g，去甲万古霉素0.8g手术时间超过所有药物的2个半衰期，需追加1个剂量，术中失血超过1500ml，也需追加剂量疗程应在择期手术结束后24h内停止使用预防药物；手术时间≤2h者，一般用药1次已经足够病人有明显感染高危因素或使用了人工植入物者，可延长到手术后48h；术前已存在感染者，疗程按治疗性应用而定对青霉素类、头孢菌素类过敏者针对革兰阳性菌可用万古霉素，去甲万古霉素，克林霉素《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.常见外科手术围术期抗菌药物预防用药推荐《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.手术种类用药推荐备注颅脑手术头孢唑林，头孢呋辛，头孢曲松MASA感染高发的医疗机构，可用万古霉素或去甲万古霉素脑脊液分流手术头孢唑林，头孢呋辛MASA感染高发的医疗机构，可用万古霉素或去甲万古霉素心脏大血管手术头孢唑林，头孢呋辛人工心脏瓣膜置换术，在去除胸骨后引流管后停药胸外科 (食管，肺)手术头孢唑林，头孢呋辛，头孢曲松使用人工植入物的骨科手术 (骨折开放复位内固定术，脊柱融合术)头孢唑林，头孢呋辛，头孢曲松粉碎性骨折内固定术后继续用药1-3d，开放性骨折内固定术后继续用药5-10d髋、膝关节置换术头孢唑林，头孢呋辛MASA高发的医疗机构，可用万古霉素或去甲万古霉素内容概要内容概要•感染性疾病经验治疗感染性疾病经验治疗•感染性疾病的病原治疗感染性疾病的病原治疗•免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗•外科围手术期抗菌药物预防用药外科围手术期抗菌药物预防用药•肾功能不良肾功能不良/肝功能损害患者抗菌药物的剂量调整肝功能损害患者抗菌药物的剂量调整肾功能正常患者抗菌药物的剂量应用 [1]药品给药剂量，途径血清药物峰浓度(mg/L)蛋白结合率(%)血清半衰期(h)肾排泄(%)胆汁排泄(胆汁/血浓度%)脑脊液/血药浓度比(%)透过血胎屏障乳汁浓度/血药浓度比(%)给药途径，常用剂量万古霉素500mg￿iv23.055685少量不易可以可以iv：500mg￿q6h或1g￿q12h替考拉宁3mg/kg￿iv6mg/kg￿iv53.4/111.890~9570~10080难iv：400mg￿q12h￿3次维持400mg￿qd去甲万古霉素400mg￿iv25.18556~881.1少量不易可以可以iv：0.8-1.6g/d￿分2-3次《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.肾功能正常患者抗菌药物的剂量应用 [2]药品给药剂量，途径血清药物峰浓度(mg/L)蛋白结合率(%)血清半衰期(h)肾排泄(%)胆汁排泄(胆汁/血浓度%)脑脊液/血药浓度比(%)生物利用度(%)餐时或非餐时给药给药途径，常用剂量达托霉素4-6mg/kg iv58-99938-90-84-6mg/kg iv q24h利奈唑胺0.6g iv12.94.4Iv:0.6g q12h利奈唑胺0.6g po12.7314.26809100√po：0.6g q12h《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.肾功能不良患者抗菌药物的剂量调整 [1]药品正常给药方式与剂量调整方法肾功能不全时药物剂量调整：肌酐清除率(Ccr，ml/min)：调整剂量血液透析患者给药方式连续性肾脏替代治疗患者给药方式减量延长间期万古霉素iv：500mg￿q6h或1g￿q12h＋＋>50~90：￿1g￿q12h~24h10~50：1g￿q24~96h<10：1g￿q4~7d按Ccr<10负荷剂量：15~20mg/kg维持剂量：0.5g￿q24h~1.5g￿q48h替考拉宁iv：400mg￿q12h￿3次维持400mg￿qd＋>50~90：￿0.4g￿q24h10~50：0.4g￿q48h<10：0.4g￿q72hq72h《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.肾功能不良患者抗菌药物的剂量调整 [2]药物种类正常给药方式与剂量调整方法肾功能不全时药物剂量调整：肌酐清除率(Ccr，ml/min)：调整剂量血液透析患者给药方式连续性肾脏替代治疗患者给药方式减量延长间期哌拉西林Iv: 2-4g q4-6h＋+>30: 2-4g q4-6h10-30: 2-4g q6-8h<10: 2-4g q8h2g q8h, 血透后加1g哌拉西林/他唑巴坦钠Iv: 4.5g q8-6h++40-90: 4.5g q8-6h20-40: 4.5g q8-6h<20: 4.5g q12h按Ccr<20，透析后追加2.25g4.5g q6h头孢哌酮/舒巴坦 (1:1)2-4g/d q12-8h, iv: 最大剂量可用至8g/d++>30: 2-4g q12-8h15-30: 1g q12-8h (舒巴坦日剂量不超过2g)<10: 1g q12-4h (舒巴坦日剂量不超过1g)亚胺培南/西司他丁Iv: 1-2g q12-8h++>70: 1-2g q12-8h41-70: 0.5-0.75g q8h21-40: 0.25-0.5g q12-8h5-21: 0.25-0.5g q12h<5: 不推荐使用 (以亚胺培南计)透析后0.25g q12h0.5g q6h或0,5g q8h《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.肾功能不良患者抗菌药物的剂量调整 [3]药物种类正常给药方式与剂量调整方法肾功能不全时药物剂量调整：肌酐清除率(Ccr，ml/min)：调整剂量血液透析患者给药方式连续性肾脏替代治疗患者给药方式减量延长间期美罗培南Iv: 1-2g q8h++>50: 1-2g q8h10-50: 0.5-1g q12h≤10: 0.5 q24h按Ccr<10，血透后给药1g￿q8h帕尼培南/倍他米隆Iv: 1-2g q12-8h++≥60: 1-2g q12-8h30-60: 0.5-1g, q12-8h<30: 0.25g q12-8h磷霉素Iv: 2-4g q8-6h4.0￿q6h夫西地酸Iv: 0.5g q8h无需调整无需调整利奈唑胺Iv: 0.6g q12h无需调整无需调整无需调整利奈唑胺Po: 0.6g bid无需调整无需调整无需调整《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.肝功能损害患者抗菌药物的应用药物肝内代谢经肝￿(胆汁)清除备注肝功能损害时使用推荐头孢哌酮/舒巴坦>40%偶有一过性轻微肝功能异常酌情减量，慎用亚胺培南/西司他丁少量1%-2%少数见肝功能异常无需剂量调整美罗培南少量可见肝功能异常无需剂量调整帕尼培南/倍他米隆极少量少量少数可见肝功能异常慎用万古霉素10%以下肝内代谢及少量偶可见转氨酶升高等无需剂量调整去甲万古霉素20%以下可能经肝代谢少量无需剂量调整替考拉宁少量可见转氨酶升高等无需剂量调整磷霉素极少量少数可见肝功能异常无需剂量调整夫西地酸主要肝内代谢几乎100%可见黄疸和肝药酶升高慎用利奈唑胺50%-70%少量可见肝功能异常轻中度无需调整剂量《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.感谢关注。