单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,中国癫痫临床诊疗指南,1,ppt课件,癫痫的药物治疗,2,ppt课件,现状和总体评估,治疗方法以药物为主,新诊断患者中药物治疗疗效,-5080%,药物治疗中存在的问题,3,ppt课件,现状和总体评估,治疗方法以药物为主,新诊断患者药物治疗疗效,药物治疗中存在的问题,发作分类不正确,选择的药物对于发作是恰当的，但对于治疗的个体不合适,治疗剂量不恰当,有明显的副作用，却没有进行相应的调整,治疗缺口达,6070%,4,ppt课件,传统,AEDs,苯妥英钠（,Phenytoin,PHT),苯巴比妥（,Phenobarbitone,PB),扑米酮（,Primidone,PRM),卡马西平（,Carbamazepine,CBZ),丙戊酸钠（,Sodium valproate,VPA),乙琥胺（,Ethosuximide,ESM),氯硝西泮（,Clonazepam,CZP),5,ppt课件,新型,AEDs,非氨脂（FelbamateFBM),加巴喷丁（GabapentinGBP),拉莫三嗪（LamotrigineLTG),左乙拉西坦（LevetiracetamLEV),奥卡西平（OxcarbazepineOXC),替加宾（TiagabineTGB),托吡酯（TopiramateTPM),氨己烯酸（VigabatrinVGB),唑尼沙胺（,Zonisamide-ZNS,）,6,ppt课件,传统抗癫痫药的作用机制,电压依赖性的钠通道阻滞剂,增加脑内或突触的,GABA,水平,选择性增强,GABAA,介导的作用,直接促进氯离子的内流,钙通道阻滞剂,其它,卡马西平,+,？,+,苯二氮卓类,+,+,（,L,型）,苯巴比妥,+,+,+,？,苯妥英钠,+,？,+,扑米酮,+,+,+,？,丙戊酸钠,？,+,？,+,（,T,型）,+,7,ppt课件,新型抗癫癎药的作用机制,电压依赖性的钠通道阻滞剂,增加脑内或突触的,GABA,水平,选择性增强,GABAA,介导的作用,直接促进氯离子的内流,钙通道阻滞剂,其它,非氨脂,+,+,+,+,（,L,型）,+,加巴喷丁,？,？,（,N,型，,P/Q,型）,？,拉莫三嗪,+,+,（,N,，,P/Q,，,R,，,T,型）,+,左乙拉西坦,？,+,+,（,N,型）,+,奥卡西平,+,？,（,N,，,P,型）,+,替加宾,+,托吡酯,+,+,+,+,（,L,型）,+,氨己烯酸,+,唑尼沙胺,+,？,（,N,，,P,，,T,型）,8,ppt课件,抗癫痫药的药代动力学特征,理想的,AEDs,应具有以下特征：,-,生物利用度完全且稳定,-,半衰期较长，每日服药次数少,-,一级药代动力学特征，即剂量与血药浓度成比例变化,-,蛋白结合率低，并且呈饱和性,-,无肝酶诱导作用,-,无活性代谢产物,9,ppt课件,传统抗癫痫药的药代动力学特征,生物,利用度（）,一级,动力学,蛋白,结合率（）,半衰期（,h,）,血浆达峰,浓度时间,（,h,）,活性代谢产物,对肝酶的,作用,卡马西平,75,85,是,65,85,25-34(,初用药,),8,20(,几周后,),4,8,有,诱导自身诱导,氯硝西泮,80,是,85,20,60,1,4,有,苯巴比妥,80,90,是,45,50,40,90,1,6,无,诱导,苯妥英钠,95,否,90,12-22,3-9,无,诱导,扑米酮,80100,是,20-30,10-12,2-4,有,间接诱导,丙戊酸钠,70-100,否,90-95,8-15,1-4,有,抑制,10,ppt课件,新型抗癫痫药的药代动力学特征,生物,利用度（）,一级,动力学,蛋白,结合率（）,半衰期（,h,）,血浆达峰浓度时间（,h,）,活性代谢产物,对肝酶的作用,非氨脂,80,是,30,14-25,1-4,有,抑制,加巴喷丁,60,否,0,5-7,2-3,无,无,拉莫三嗪,98,是,55,15-30,2-3,无,无,左乙拉西坦,100,是,0,6-8,0.6-1.3,无,无,奥卡西平,95,是,40,8-25,4.5-8,有,弱诱导,替加宾,90,是,96,4-13,0.5-1.5,无,无,托吡脂,80,是,13,20-30,2-4,无,抑制,氨己烯酸,60,是,0,5-8,1-3,无,无,唑尼沙胺,50,否,50,50-70,2-6,无,无,11,ppt课件,开始治疗的指征,AEDs,应该在癫痫的诊断明确之后开始使用,在出现第二次无诱因发作之后应该开始,AEDs,治疗,一些,特殊情况,可以在首次发作后考虑开始,AEDs,治疗,发作间歇期太长（,1,年以上甚至更长），可以暂时推迟药物治疗,有明确促发因素的发作，并不需要立刻开始,AEDs,治疗。
12,ppt课件,首次发作后开始,AEDs,治疗的情况,并非真正的首次发作,有预示再次发作风险的因素,典型的临床表现及脑电图特征符合癫痫综合征的诊断,患者本人及监护人认为再次发作难以接受,13,ppt课件,首次发作后开始,AEDs,治疗的情况,并非真正的首次发作,有预示再次发作风险的因素,典型的临床表现及脑电图特征符合癫痫综合征的诊断,如：,Lennox-Gastaut,综合征、婴儿痉挛等,患者本人及监护人认为再次发作难以接受,部分性发作、有明确的病因、影像学有局灶性的异常、睡眠中发作、脑电图有肯定的癫痫样放电以及有神经系统异常体征等,14,ppt课件,抗癫痫药物的选择,根据,发作类型,和,综合征,的选药原则,有一些,AEDs,物可能使某些发作类型加重，在某些情况应避免使用,苯巴比妥：用于经济欠发达地区的惊厥性癫痫治疗,15,ppt课件,根据发作类型的选药原则,部分性发作的单药治疗：,CBZ,、,VPA,、,LTG,、,TPM,、,PB,、,LEV,、,ZNS,、,GBP,各种类型的全面性发作的单药治疗：,VPA,、,LTG,、,TPM,、,LEV,发作分类不确定：,VPA,、,LTG,、,TPM,、,LEV,部分性癫痫的添加治疗：,所有新型,AEDs,16,ppt课件,根据发作类型的选药原则,发作类型,一线药物,二线药物,可以考虑的药物,可能加重发作的药物,强直阵挛,VPA,LEV,、,TPM,PB,、,PHT,失神,VPA,、,LTG,TPM,CBZ,、,OXC,、,PB,、,GBP,肌阵挛,VPA,、,TPM,LEV,、,CZP,、,LTG,CBZ,、,OXC,、,PHT,、,GBP,强直,VPA,LEV,、,CZP,、,LTG,、,TPM,PB,、,PHT,CBZ,、,OXC,失张力,VPA,、,LTG,LEV,、,TPM,、,CZP,PB,CBZ,、,OXC,部分性,(,有,/,无继发全面性）,CBZ,、,VPA,、,OXC,、,LTG,LEV,、,GBP,、,TPM,、,ZNS,PHT,、,PB,17,ppt课件,根据综合征类型的选药原则,癫痫综合征,一线药物,二线药物,可以考虑的药物,可能加重发作的,药物,儿童失神,VPA,、,LTG,LEV,、,TPM,CBZ,、,OXC,、,PHT,青少年失神,VPA,、,LTG,LEV,、,TPM,CBZ,、,OXC,、,PHT,青少年肌阵挛,VPA,、,LTG,LEV,、,TPM,、,CZP,CBZ,、,OXC,、,PHT,仅有全面强直阵挛发作,VPA,、,CBZ,LEV,、,OXC,CZP,、,PB,部分性癫痫,VPA,、,CBZ,、,TPM,、,LTG,、,OXC,LEV,、,GBP,、,PHT,PB,婴儿痉挛,类固醇,CZP,、,VPA,、,TPM,、,LTG,CBZ,、,OXC,L-G,综合征,VPA,、,TPM,LEV,、,CZP,CBZ,、,OXC,18,ppt课件,根据综合征类型的选药原则,癫痫综合征,一线药物,二线药物,可以考虑的药物,可能加重发作的药物,伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫,VPA,、,CBZ,、,LTG,、,OXC,LEV,、,TPM,伴枕部爆发活动的儿童良性癫痫,VPA,、,CBZ,、,LTG,、,OXC,LEV,、,TPM,婴儿期严重肌阵挛癫痫,VPA,、,TPM,、,CPZ,LEV,CBZ,、,OXC,慢波睡眠中持续棘慢波,VPA,、类固醇、,LTG,、,CPZ,LEV,、,TPM,CBZ,、,OXC,获得性癫痫性失语,VPA,、类固醇、,LTG,LEV,、,TPM,CBZ,、,OXC,肌阵挛站立不能癫痫,VPA,、,TPM,、,CPZ,LEV,、,LTG,CBZ,、,OXC,19,ppt课件,单药治疗的原则,强调单药治疗的原则,如果一种一线药物已达最大可耐受剂量仍然不能控制发作，可换另一种一线或二线药物治疗,如果两次单药治疗无效，再选第三种单药治疗获益的可能性很小，预示属于难治性癫痫的可能性较大，可以考虑合理的多药治疗。
方案简单，依从性好；,药物不良反应相对较少；,致畸性较联合用药小；,方便对于疗效和不良反应的判断；,无药物之间的相互作用；,减轻经济负担20,ppt课件,合理的多药治疗,两次单药治疗后仍不能很好控制 多药治疗,对药物的作用机制、药代动力学特点以及与其他药物之间的相互作用有所了解,选择不同作用机制的药物,避免有相同的不良反应、复杂的相互作用和肝酶诱导的,药物合用,如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，选择疗效和不良反应之间的最佳平衡点,21,ppt课件,合理的多药治疗,选择不同作用机制的药物：,如,氨基丁酸能样作用的药物与钠通道阻滞剂合用，可能有更好的临床效果如卡马西平、拉莫三嗪或苯妥英钠与丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁、左乙拉西坦的联合使用而应避免两种钠通道阻滞剂或两种具有,GABA,能样作用的药物合用避免有相同的不良反应、复杂的相互作用和肝酶诱导的药物合用,：加巴喷丁、左乙拉西坦很少与其它药物产生相互作用，适合与其它药物合用丙戊酸钠与拉莫三嗪合用可能产生对疗效有益处的相互作用（丙戊酸钠延长拉莫三嗪的半衰期，使其血浆浓度升高，但须适当调整起始剂量，以避免特异体质的不良反应）避免使用的联合治疗：,1),卡马西平与苯妥英钠合用；,2),卡马西平与拉莫三嗪合用；,3),丙戊酸钠与苯妥英钠的合用。
如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，建议转换为患者最能耐受的治疗（继续联合治疗或转为单药治疗），即选择疗效和不良反应之间的最佳平衡点，不必一味的追求发作的完全控制，而导致患者不能耐受22,ppt课件,抗癫痫药物的调整,从较小的剂量开始，缓慢的增加剂量直至发作控制或最大可耐受剂量,出现剂量相关的副作用，可暂时停止增加剂量或酌情减少当前用量，待副作用消退后再继续增加量至目标剂量,合理安排服药次数：方便治疗，提高依从性，保证疗效，减少不良反应表现,AEDs,治疗失败,检查患者的依从性,重新评估癫痫的诊断,选择另一种有效且副作用较小的，逐渐加量至发作控制或最大,可耐受剂量,23,ppt课件,常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度,起始剂量,增加剂量,维持剂量,最大剂量,有效浓度,服药次数,（次,/,日）,卡马西平,成人,100200mg/d,逐渐增加,4001200mg/d,1600mg/d,412mg/L,2,3,儿童,5,岁,5mg/(kg.d),612,岁,100mg/d,57,天增加,1,次,每,2,周增加,1,次,1020mg/(kg.d),400800mg,400mg,1000mg,2,34,氯硝西泮,成人,1.5mg/d,0.51mg/3d,48mg/d,20mg/d,3,儿童,10,岁以下或体重,30kg,0.010.03mg/(kg.d),0.030.05mg/kg/3d,0.10.2mg/(kg.d),20,90ug/L,23,苯巴比妥,成人,90mg/d,极量,250mg/,次,500mg/d,1540mg/L,13,儿童,35mg/(kg.d),13,苯妥英钠,成人,200mg/d,逐渐增加,250,300mg/d,1020mg/L,23,儿童。