昭通市第一人民医院神经外科昭通市第一人民医院神经外科感觉障碍及感觉障碍及瘫痪瘫痪的定位诊断的定位诊断 周周 勇勇 感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断 一、感觉系统的解剖神经病学 [感觉的分类] 1.特殊感觉:（嗅、视、味、听） 2.一般感觉 （1）浅/外部感觉：（来自皮肤和粘膜）：痛觉、温度觉和触觉 （2）深/本体感觉：（来自肌腱、肌肉、骨膜和关节）：运动觉、位置觉和振动觉 （3）复合/皮层感觉：实体觉、图形觉、两点辨别觉、皮肤定位觉和重量觉 3.内脏感觉 所有感觉传导束皆由三级神经元组成 第一级神经元：脊神经节或颅神经节内的假单极细胞 第二级神经元：脊髓或脑干 （1）痛觉、温度觉——脊髓后角细胞 （2）粗糙触觉——脊髓后角细胞 （3）精细触觉、深感觉——延髓的薄束核与楔束核 第三级神经元：丘脑 1.痛觉和温度觉传导路 躯体皮肤粘膜痛温觉周围感受器→脊神经节假单极神经元（I）→脊神经后根→髓内上升1-2个节段→后角细胞（Ⅱ）→前连合交叉→脊髓丘脑侧束→脑干→丘脑腹后外侧核（Ⅲ）→丘脑皮质束→经内囊后肢→大脑皮层中央后回中上部。
皮肤感觉的节段性感觉支配：上肢的桡侧为颈5～7，前臂及手的尺侧为颈8及胸1，上臂内侧为胸2，乳头平面为胸4，脐平面为胸10，腹股沟平面为胸12及腰1支配股前为腰1～3，小腿前面为腰4～5，足底、小腿及股后为骶1～2，肛周鞍区为骶3～5 髓内浅感觉传导束的层次排列：来自下部节段（腰骶段）的纤维走行在脊髓丘脑束外侧部，而来自上部节段（胸颈段）的纤维走行在脊髓丘脑束内侧部，因此，髓内痛、温觉神经纤维自内向外的排列为颈、胸、腰、骶 2.深部感觉、精细触觉传导路径 深部感受器和精细触觉感受器→脊神经节假单极神经元（I）→脊神经后根→脊髓后索薄束/楔束→延髓薄束核和楔束核（Ⅱ）→丘系交叉形成内侧丘系→丘脑腹后外侧核（Ⅲ）→丘脑皮质束→内囊后肢→大脑皮层中央后回中上部 髓内深感觉传导束的层次排列：与浅感觉纤维的排列则恰巧相反，来自胸颈段的纤维排列在脊髓外侧部，而来自腰骶部的纤维排列在脊髓内侧部，自内向外的排列为骶、腰、胸、颈 感觉传导束 脊髓丘脑侧束：痛觉、温度觉 脊髓丘脑前束：粗糙触觉 薄束与楔束: 传导精细触觉、深感觉 感觉皮层（大脑皮层中央后回及顶上小叶） 深、浅感觉的投射与人体在大脑皮层代表区的特点： 1.交叉性。
2.倒置 3.投射区域面积与不同体表的感觉敏感度相关 每一脊神经后根的输入纤维来自一定的皮肤区域乳头平面为T4，脐平面为T10，腹股沟平面为T12及L1 由于感觉通路各部位损害后，所产生的感觉障碍有其由于感觉通路各部位损害后，所产生的感觉障碍有其特定的分布和表现，故可根据感觉障碍区的分布特点特定的分布和表现，故可根据感觉障碍区的分布特点和改变的性质，判定感觉通路损害的部位临床可分和改变的性质，判定感觉通路损害的部位临床可分为以下几型：为以下几型： 1．末梢型： 表现为四肢末梢对称性手套式和袜套式分布的各种感觉减退、消失或过敏，主观表现为肢端的麻木、疼痛和各种异常感觉，如烧灼感、蚁行感等由于植物神经纤维也同时受损，还常有肢端发凉、紫绀、多汗以及甲纹增粗等植物神经功能障碍有的则有不同程度的下运动神经元性瘫痪症状见于四肢末梢神经炎 2．神经干型： 神经干损害后表现该神经干支配区出现片状或条索状分布的感觉障碍，伴有该神经支配的肌肉萎缩和无力如挠神经、尺神经及腓神经损伤等 3．神经根型： 脊神经后根、脊神经节、后角或中央灰质损害后出现的感觉障碍，表现为节段性（也称根性）分布的各种感觉障碍。
①后根病变：各种感觉均有障碍并常伴有沿神经根分布的放射性疼痛见于脊神经根炎、脊柱肿瘤、增生性脊椎病等病变常同时累及前根而出现相应的下运动神经元性瘫痪症状②脊神经节病变：同神经根病变所见，尚伴有受累神经根支配区内的疱疹见于带状疱疹③后角病变：因痛、温觉纤维进入后角更换神经元而受损，但部分触觉纤维及深感觉纤维则经后索传导而幸免，因而出现一侧节段性分布的痛、温觉障碍，而触觉及深感觉正常的感觉障碍，称为浅感觉分离病变累及前角时可出现相应范围内的下运动神经元性瘫痪症状，颈8胸1侧角受累时出现该节段内的植物神经功能障碍，如Horner征等见于脊髓空洞症、早期髓内肿瘤等④脊髓中央灰质病变：双侧痛温觉纤维受损而触觉及深感觉保留，出现双侧节段性分布的分离性感觉障碍其特点和常见病因同上 灰质前连合损害综合征 4．脊髓传导束型： 脊髓感觉传导束损害后产生损害平面以下的感觉障碍①后索损害：病灶水平以下同侧深感觉减退或消失，同时出现感觉性共济失调、肌张力减低、腱反射消失见于后侧索联合变性、早期脊髓肿瘤及神经梅毒等，单侧见于脊髓半切综合征②脊髓侧索损害：因脊髓丘脑侧束受损产生病灶以下对侧的痛、温觉障碍因侧索中的锥体束也难免，故常同时伴有损害水平以下肢体的上运动神经元性瘫痪。
病变原因同上③脊髓横贯损害：损害水平以下所有深、浅感觉消失见截瘫节 脊髓半侧切断综合症表现为病灶水平以下，同侧以上运动神经元麻痹，关节肌肉的振动觉缺失，对侧痛觉和温度觉消失； 在病灶侧与病灶节段相当，有节段性下运动神经元麻痹和感觉障碍由于切断后索，病灶节段以下，同侧的本体感觉和两点辨别觉消失由于切断锥体束，病灶节段水平以下，同侧出现上运动神经元瘫痪；由于锥体外系统的抑制作用被阻断，而脊髓后根传入冲动的作用明显，因而肌张力增强，深反射亢进，趾反射变为趾背屈由于切断脊髓丘脑束，在对侧，相当于病灶节段以下一或二脊髓节段水平以下，痛觉和温度觉消失由于切断节段的后根受累，同侧出现节段性感觉消失；而由于对上位节段产生刺激，于感觉消失区的上方，有节段性感觉过敏由于侧角受累，可以出现交感神经症状，如在颈8节段受损害，同侧颜面、头颈部皮肤可有血管运动失调征象和霍纳综合征（瞳孔缩小、眼裂狭小和眼球内陷） 5．脑干损害：一侧病变时，典型表现为“交叉性感觉障碍”，系因传导对侧躯体深浅感觉的脊髓丘脑束受损，出现对侧躯体深浅感觉障碍；同时尚未交叉的传导同侧颜面感觉的三叉神经传导通路也受损，因此出现同侧颜面的感觉特别是痛觉障碍。
见于脑血管病、脑干肿瘤等 6．内囊损害：丘脑皮质束经内囊后肢的后1/3投射至大脑皮层中央后回及顶上小叶，病损后出现对侧偏身的深、浅感觉障碍，伴有对侧肢体上运动神经元性瘫痪和同向偏盲 。