急重症急重症脓毒症及毒症及脓毒性休克患者毒性休克患者液体治液体治疗液体复苏很重要01监测控制靠指标02合适液体为基础03CONTENTS目 录临床常见的急症 病因不同，预后不同 阑尾穿孔 vs 急梗胆、急性出血性坏死性胰腺炎、急性肠系膜动脉栓塞Surviving Sepsis Campaign 早期复苏，控制感染 血流动力学支持，联合治疗措施 支持治疗Sepsis/Septic Shock液体管理容量管理容量管理的阶段性的阶段性血流动力学血流动力学监测的整合监测的整合EGDTEGDT复苏需要复苏需要早期、充分早期、充分复苏终点复苏终点由血流动力学由血流动力学到组织氧代谢到组织氧代谢过度复苏过度复苏容量反应性容量反应性判断输液是否能有效判断输液是否能有效提高心输出量提高心输出量液体管理： ICU永远的主题20012001201220122010201020052005体液过丢失急性大失血医源性因素血管外渗漏呕吐、腹泻、脱水、呕吐、腹泻、脱水、利尿利尿创伤、消化道溃疡创伤、消化道溃疡手术、产后大出血手术、产后大出血过分的限制液体输注过分的限制液体输注烧伤、脓毒血症等导烧伤、脓毒血症等导致的毛细血管通透性致的毛细血管通透性增加增加重症患者易发生容量不足低血低血容量容量40% 72%的ICU患者存在低血容量 普通外科围术期液体治疗容量不足的危害性血流动力学不稳定线粒体功能障碍组织灌注不足氧输送降低血管内皮损伤 血液高凝状态低血容量是引起MODS的主要原因早期液体目标复苏：EGDT吸氧气管插管及机械通气中心静脉血氧饱和度导管或持续动脉压监测镇静、麻醉(若插管)或两者CVPMAPScvO2达到目标入院8-12mmHg65mmHg且90mmHg70%晶体胶体YES70%NO血管活性药输注红细胞至红细胞压积30%正性肌力药70%70%65mmHg或90mmHg8mmHgRivers E, et al. NEJM 2001; 345(19):1368-1377.EGDT降低与败血症有关的死亡率达46减少住院时间达5天减少病人平均住院费用达5882美元28天病死率降低16%Rivers E, et al. NEJM 2001; 345(19):1368-1377. 一旦临床诊断严重脓毒血症合并组织灌注不足，应尽一旦临床诊断严重脓毒血症合并组织灌注不足，应尽快进行积极的液体复苏并在出现血流动力学不稳定状态快进行积极的液体复苏并在出现血流动力学不稳定状态的的最初最初6 6小时小时内达到目标内达到目标Serum lactate measured.Blood cultures obtained prior to antibiotic administration.Broad-spectrum antibiotics administered within 3 hours for ED admissions and 1 hour for non-ED ICU admissions.In the event of hypotension and/or lactate 4mmol/L:Deliver a minimum of 20 ml/kg of crystalloid (or colloid equivalent) Apply vasopressors for hypotension not responding to initial fluid resuscitation to maintain mean arterial pressure (MAP) 65 mm Hg.In the event of persistent arterial hypotension despite volume resuscitation (septic shock) and/or initial lactate 4 mmol/L (36 mg/dl): Achieve central venous pressure (CVP) of 8 mm Hg.Achieve central venous oxygen saturation (ScvO2) of 70%.* Achieving a mixed venous oxygen saturation (SvO2) of 65% is an acceptable alternative.1. 乳酸测定 2. 血培养 3. 抗生素 4. EGDT: 早期、充分、达标 （CVP8mmHg, ScvO270%/SvO265%）2004 SSC指南 6小时 bundle 复苏目标复苏目标1.CVP8-12mmHg，12-15mmHgifMV2.MAP 65mmHg3.尿量尿量0.5ml/kg.h.4.ScvO270%/SvO265%复苏手段复苏手段1.液体液体2.红细胞输注红细胞输注3.多巴酚丁胺多巴酚丁胺2008SSC指南指南6小时小时bundle2012SSC指南的初始复苏目标指南的初始复苏目标初始复苏及复苏目标初始复苏及复苏目标vCVPvMAPvUOvScvO2/SvO2vLactate2016SSC指南指南早期液体复苏早期液体复苏早期充分复苏降低休克患者死亡率早期充分复苏降低休克患者死亡率充分复苏降低休克患者死亡率充分复苏降低休克患者死亡率液体过负荷对机体同样有负面影响血容量过低：器官衰竭液体过负荷：器官水肿合适的监测指标是液体复苏的关键！医生的困惑液体复苏很重要01监测控制靠指标02合适液体为基础03CONTENTS目 录压力 VS. 容积指标指导液体复苏p120120感染性休克患者和感染性休克患者和4848名非感染性所致休克患者名非感染性所致休克患者p分组：容积指标指导液体复苏分组：容积指标指导液体复苏与与压力复苏指导组压力复苏指导组p液体液体复苏终点等同于复苏终点等同于EGDTEGDTp主要研究终点为自主呼吸时间、住主要研究终点为自主呼吸时间、住ICUICU时间和住院时间时间和住院时间Crit Care Med 2012; 40:11771185对对于于感感染染性性休休克克患患者者，无无论论是是压压力力还还是是容容积积指指标标指指导导液液体体复复苏苏，自自主主呼呼吸吸时时间间、住住ICUICU时时间间和和住住院院时时间无明显差异间无明显差异对对于于非非感感染染导导致致的的休休克克患患者者，容容积积指指标标指指导导复复苏苏导导致致更更长长的的机机械械通通气气时时间间、更更长长的的住住ICUICU时时间间和和住住院院时间时间相对于压力指标，容积指标会导致更高的液体正平衡相对于压力指标，容积指标会导致更高的液体正平衡心脏超声指导液体复苏对对于于感感染染性性休休克克患患者者，评评价价SSCSSC指指南南和和心心脏脏彩彩超超指指导导液液体体复苏治疗的一致性复苏治疗的一致性4646名感染性休克患者名感染性休克患者依依据据经经食食道道超超声声结结果果给给予予液液体体复复苏苏、强强心心治治疗疗或或者者升升压压治治疗疗Crit Care Med 2012; 40:28212827心脏超声指导液体复苏SSCSSC指南和心脏彩超指导液体复苏治疗、升压和强心治疗指南和心脏彩超指导液体复苏治疗、升压和强心治疗的判断标准的判断标准心脏超声指导液体复苏与与SSCSSC指南相比，心脏超声指导的液体复苏液体需要较少的容积负荷、更多的强心指南相比，心脏超声指导的液体复苏液体需要较少的容积负荷、更多的强心治疗（即更早的发现心功能不全）治疗（即更早的发现心功能不全）乳酸清除率300名重症感染或者感染性休克患者随机分为ScvO2组（70%）和乳酸清除率组（10%/6h）主要研究终点为住院病死率非优效性检验（0 -10%）JAMA. 2010;303(8):739-746乳酸清除率JAMA. 2010;303(8):739-746与ScvO2相比，乳酸清除率作为复苏目标并不增加重症感染/感染性休克患者住院病死率以及住院并发症（自主呼吸时间、多器官功能衰竭、放弃治疗）平均动脉压（MAP）对于感染性休克患者，最佳的组织灌注压并不明确对于感染性休克患者，最佳的组织灌注压并不明确评评 价价 应应 用用 去去 甲甲 肾肾 上上 腺腺 素素 增增 加加 MAPMAP（ 6565， 7575，85mmHg85mmHg）对于血流动力学、氧代谢和微循环的影响）对于血流动力学、氧代谢和微循环的影响单中心研究单中心研究1313名名感感染染性性休休克克患患者者，其其中中6 6名名患患者者采采用用SDFSDF评评价价舌舌下微循环变化下微循环变化Critical Care 2011, 15:R222平均动脉压（MAP）随着增加MAP，心输出量明显增加平均动脉压（MAP）随着增加随着增加MAPMAP，氧输送明显增加，血乳酸明显降低，氧输送明显增加，血乳酸明显降低平均动脉压（MAP）随着MAP的增加，微循环指标的变化（灌注血管比例）存在显著的个体差异提示通过监测微循环的变化有助于确定最佳的MAP液体复苏很重要01监测控制靠指标02合适液体为基础03CONTENTS目 录生理盐水林格氏液乳酸林格氏液醋酸林格氏液贺斯万汶明胶右旋糖酐 晶体全血红细胞血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体白蛋白液体复苏常用液体扩容效果不理想全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发症危险性大病原体传播：HCV、HBV、 HIV血制品不可单纯用于扩容用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%单纯扩容，严禁使用血浆制品 “卫生部输血指南”输血需慎重JAMA 2010;304:1559-1567N Engl J Med 2011;365:2453-62N Engl J Med 2013;368:11-21限制性输血策略并不增加患者病死率和并发症晶体液与胶体液的区别晶体胶体复苏效果快速扩容；降低胶体渗透压；用量是胶体的3-5倍；扩容效果好；维持时间长；达到同样效果用量少预后不一定比胶体差不一定改善预后不良反应易引起组织间隙水肿；肾功能损害；增加输血用量；减轻肺水肿；费用低廉较晶体贵1.Yang Y, Qiu HB. Chin Arch Gen Surg （Electronic Edition） 2010; 4(4):304-306.2.Yao ZY, et al. Chin J Crit Care Med 2014; 34(2):107-110.选择合适的液体是液体复苏成功的基础复苏液体的指南建议胶体液的更新迭代明胶明胶白蛋白蛋白白右旋右旋糖酐糖酐羟乙羟乙基淀基淀粉粉1915World War1943World War II1945World War II1960War In VietnamSAFE研究白蛋白 vs NS:临床效果无差别研究发现：2组患者在28天死亡风险、ICU停留时间、肾脏替代治疗时间、机械通气时间等方面均无显著性差异这是一个多中心、双盲、随机对照研究。
入组6997例需要液体复苏的ICU患者，随机分为2组，分别给予白蛋白或NS治疗主要终点：28天死亡率；次要终点：新发器官衰竭比例，机械通气、肾脏替代治疗及ICU停留时间P=0.96生存率(%)时间(天)白蛋白NS1.00.90.80.70.60.004812162024281.Amanullah S, Venkataraman R. Critical Care, 2004, 8(6): E2.2.Finfer S, et al. NEJM 2004; 350:2247-2256. ALBIOS研究严重感染及感染性休克患者补充白蛋白不能改善预后多中心、开放试验，100100个ICUICU中的18181818名严重全身性感染患者随机分为20%20%白蛋白加晶体液组或单纯晶体液组白蛋白组患者维持血清白蛋白水平不低于30 g/L30 g/L羟乙基淀粉不适合大量用于液体复苏对于重症患者，应用羟乙基淀粉增加患者病死率和肾损伤风险VISEP研究HES vs Ringers：明显增加肾衰凝血障碍风险。