1 人民调解申请书人民调解申请书 姓名性别出生年月民族 职业住址: 姓名性别出生年月民族 职业住址: 申请事项： 纠纷事实: 特申请人民调解委员会予以调解 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申 请人民调解委员会进行调解 申请人(签名盖章或按指印): 申请日期:年月日 2 人民调解受理登记表人民调解受理登记表 年月日，人民调解委员会依当 事人申请（主动调解） ，并经另一方当事人同意，调解与之间的纠纷 纠纷类型： 案件来源：□当事人申请□人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况： 登记人 (签名) 当事人（签名） 人民调解委员会 年月日 3 调调 查查 笔笔 录录 时间：地点： 事由： 调查人：被调查人：记录人： 参加人： 笔录： 被调查人（签名盖章或按指印）调查人（签名） 参加人（签名）记录人（签名） 年月日 调解笔录 时 间：地点： 事 由：参加人： 当事人： 笔 录： 当事人（签名盖章或按指印）调解员（签名） 参加人（签名）记录人（签名） 年月日 1 人民调解协议书人民调解协议书 〔〕年人调字第号 姓名:性别:年龄:民族:职业住址:联系 姓名:性别:年龄:民族:职业住址:联系 争议事项： 主要事实： 根据《中华人民共和国人民调解法》等规定，经调解 ，当事人自愿达成如下协议： 履行协议的方式： 履行协议的地点: 履行协议的期限: 违约责任： 本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名盖章或按指印）: 当事人（签名盖章或按指印）: 调解员（签名）: 人民调解委员会 年月日 回访记录回访记录 当事人调解协议编号 回访事由 回访时间回访地点 回访情况: 被回访人（签名盖章或按指印） 年月日 。