精神科病历书写目录：一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、帮忙检查五、初步诊断及拟诊争辩六、诊疗方案七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历一、病史采集（概述） ：病史采集是做出正确诊断的重要环节； 病史采集和精神检查相互联系和影响；病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到中意的结果；主要过程如下：病史的猎取： 通过倾听患者家属和知情人的述说， 从中猎取有诊断意义的材料；分析和整理： 以专业学问为基础，对取得的材料进行分析、判定和综合，摒弃无临床意义的内容（ “去伪存真”），最终形成有条理的病史材料；病史的记录： 病史记录是在前两个环节后进行， 是在有条理地分析整理后进行的；文字描述应精确清楚并应表达出诊断和鉴别诊断思路；家属供应病史时易显现的情形：1 、过分强调精神因素的作用；总是表达他们认为对患者产生了精神刺激的大事，加上大量的主观性评论； 此时要适当地提出问题将话题转移到精神反常的转变过程上来；2 、强调精神反常，忽视躯体反常；患者精神反常的显现令家属感到担忧和不知所措， 此时家属会详细描述患者不正常的种种表现， 躯体情形常被忽视， 这对器质性精神障碍特殊不利；此时，医生应主动问及有无发热等躯体情形；1 / 153 、供应阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状；患者显现 幻觉、妄图、兴奋等阳性症状显而易见， 家属也能由此判定出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判定， 结果可能会影响对患者总病程的判定；4、供应心情和行为的反常多，而忽视患者思维和内心的反常体验；在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料；病史格式及内容：1 、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、号码、入院日期、病史供应者及对病史资料牢靠性的估量；2、主诉：主要精神症状及病程（就诊理由） ，书写要求：精炼，有鲜明语种特点；（1）、主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练精确，症状不能太多，尽量不要超过 20 个字；症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，缘由除医师对每一种疾病的特点性症状熟识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的缘由；如： “失眠，疑心重，担忧被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词；（2）、书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字， 不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用；（3）、词语要规范严谨， 尽量用医学术语； 主诉不能完全按病人的原话原意 书写，需经医师加工润色后尽量接受医学术语写出； 如病人患“急性细菌性痢疾” ，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不愿定解出，一会又想解等；主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感” ；这就是符合病人原意的医学术语；（4）、主诉要能反映出第一诊断的疾病特点 ：好的主诉应能导出第一诊断；依据主诉描写的症状体症， 应能看出第一诊断的疾病特点， 所以医师要善于从病人的表达中提取主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系亲热的写入主诉，其余的放在现病史中去描述；（5）、主诉描写的内容要和现病史一样： 主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、 体征、时间等方面要和现病史一样； 如：主诉为“失眠，疑心重，担忧被害三月” ，现病史写：“半年前 ”，主诉的时间和现病史就不一样；（6）、选择主诉要遵循客观和实事求是的原就：书写主诉有很多原就，客观和实事求是的反映病情是最基本的原就；只要符合这一原就，主诉无论写症状、体症、诊断、反常检查结果、医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写；如 ：“确诊颅内额叶肿瘤 6 月，胡言乱语、伤人毁物 1 周”；2 / 15首次患病的主诉书写格式： 症状+时间；多次患病（ 2 次以上）的主诉书写格式： 复起（复发或发作性） +症状+时间+总病程 n 年；举例： 精神分裂症1 ）首次患病住院：（急起）疑人害己，称被外力把握 2+周；（渐起）孤僻少语，生活懒散，闭门不出 4+年；2 ）多次患病住院：复发疑人谈论，称人害己 2+月，总病程 3 年；举例： 心境障碍1 ）首次患病住院：兴奋话多 , 易激惹与心情低落、哭泣交替发作 2+年；心情低落、爱好丢失、少语少动 1 年余；2）多次患病住院：复发兴奋话多、易激惹、眠差 1+月, 总病程 2+年；3、现病史：为病史的重要部分；按发病时间先后描述疾病的起始及其进展的临床表现；主要包括以下内容： 1）发病条件及发病的相关因素， 2）起病缓急及早期症状表现， 3）疾病进展及演化过程：按时间先后纵向描述，内容包括：发病前的正常精神活动状况； 疾病的首发症状、 症状的详细表现及连续的时程、 症状间的相互关系、症状的演化及其与生活大事、心理冲突、所用药物之间的关系；社会功能变化；病程特点，为进行性、发作性仍是迁延性等， 4）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情， 5）病时的一般情形；范例 1：患者于 2021 年下半年始无明显诱因渐渐显现精神反常，主要表现 敏捷多疑：相伴母亲逛街，称后面的车子是跟踪自己的；独自呆在家里，称外面 有人在监视自己的一举一动； 与伴侣外出购物， 称有人在偷偷跟随自己； 过年家家户户放烟花， 患者称烟火是有意为她放的； 平常会说一些不切实际的话， 如“全世界就数我最有钱” ；“世界是我的，都要听我指挥”等；经常称有鬼缠身，有人 害她；感觉四周担忧全，家里的一切物品都有毒；将家具从三楼抛到楼下；把新买的液晶电视烧掉， 称电视里在播放男女不雅照； 让装修工把空调拆下来， 烧掉外机，称空调有毒；父母生病不让家人买药， 称全世界的药都是假的； 行为怪异， 到超市购物很任凭， 买蛋糕、糖、巧克力等各式各样的点心， 说“我要品尝一下，3 / 15看是不是真的，是不是假冒伪劣产品” ；每天不上班，到大路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉；有时就整理好一包衣服， 买酒精来将衣服烧掉， 说衣服有毒；夜间不愿入睡，又哭又笑，不停自言自语，说一些新闻、国际大事及“高科技、 仍魂术” 等难以懂得的话， 影响四周邻居休息； 家人无法治理患者故将其送入我院，门诊拟“精神分裂症？”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大 小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行办理，无伤人、自 伤、外走行为；范例 2：患者于 2002 年下半年无明显诱因渐渐显现精神反常，表现敏捷多 疑，怀疑丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接触 , 便反复询问丈夫喜不宠爱人家，是什么关系， 蛮缠不休； 感觉别人的一举一动在针对自己， 别人看待自己的眼神及表情很异样，远远观看有人在交谈，便疑心是在谈论自己；称有人谋害家人，尤 其是会害自己的儿子， 反复叮嘱丈夫好好照管儿子； 易激惹，稍不顺心便发脾气， 经常与丈夫发生争执，摔东西，有时打自己的脸，当时送入 XX精神病院，诊断“精神分裂症”，予“氯氮平 200mg/日，利培酮口服液 2mg/日，安坦 4mg/日及氟西汀 20mg/日”治疗，好转出院，出院后未正规服药，间断服药，始终呆在家中，帮忙弟弟带小孩，与外界缺乏沟通； 3 天前患者病情反复，表现拒食拒药，生活懒散，不干家务，洗脸，刷牙都要家人督促；不愿接触人，观看亲戚伴侣来家就躲起来，寡言少语，不理家人，家人问话也不回答，有时说“不要不要” ，不停瞬时睛， 家人无法懂得其意思； 夜间彻夜不眠， 家人见其反常将患者送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，拒食，睡眠差，大小便正常，个人生活在督促下办理，无伤人、毁物行为；范例 3：患者于 1 周前被人骗了 200 元钱后表现愤怒，反复和家人及伴侣表达被骗的经过； 5 天前急起显现精神反常，表现孤僻少语，不愿与人交往，经常发呆；多疑，称别人对她不好，在背后说她闲谈，别人聚在一起谈天说话其实都在谈论她，路人吐痰、眼神等也是在有意针对她，有时患者会当众指责他人，说“看什么看，有什么好看的” ；认为有人要害她，有担忧全感；经常自言自语， 言语零乱，会独自呆在房内同时扮演几个人的角色， 一会扮老板娘、一会扮老板、一会扮老板娘的女儿， 模拟他们的口吻表情说话， 不停地变换各种语气， 有时大声骂人，哭泣，似乎四周有声音在与其对话，譬如患者有时会大声质问“你们到 底在搞什么，非要把我搞疯了吗” ，易激惹，发脾气，埋怨家人管着她，不给她自由，外走，家属为求治于今日将其送入我院，门诊拟“分裂样精神病”收治住 院，患者自起病来饮食无规律， 夜间无法入睡， 大小便正常，原先特殊留意形象， 发病后不洗澡，不洗衣，不打扮，个人生活在督促下办理；未见高热、抽搐、昏 迷、大小便失禁现象，无伤人、毁物、自伤行为；范例 4：患者于 2021 年 4 月初无明显诱因渐渐显现兴奋话多， 言语内容夸大：称自己高挑漂亮，长得像模特儿；自己唱歌好听，别人都排队等着听她唱歌；自4 / 15己就像明星，深受大家欢迎，班上的男同学也宠爱自己；感到自己脑子聪慧，有本事，自信满满；平常生活节俭，但最近却频繁向同学借钱挥霍，特殊挑剔，要 求多，要买新鞋、新衣服，要住宾馆等； 易激惹，稍不顺心就发脾气， 仇视他人，摔东西，打人；行为轻佻，主动和别人搭讪，别人不理她便骂人，夜间睡眠少， 早醒，暴饮暴食，曾入我院门诊，诊断“躁狂症” ，间续服用过“丙戊酸钠、氯丙嗪、利培酮、碳酸锂、奥氮平”等药物（详细剂量不详） ；范例 5：患者于 2007 年 1 月 25 日产下一女婴，产后 2 月显现早醒，每天凌晨 4 点醒来后难以再入睡；心情低落，整日兴奋不起来，少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思，曾割腕自杀一次，被准时发觉并抢救脱险；同年 9 月 23日首次入 XX医院心理门诊就诊，诊断“抑郁症” ，服用帕罗西汀 20mg/每早 1 次1 月余，未见好转， 仍感心情压抑， 常静静流泪， 自责，担忧自己会崩溃， 于 2021 年 3 月 6 日又入我院门诊求治，诊断同前，予文拉法辛 100mg/日，合并劳拉西 泮 1mg/晚治疗 2 月，疗效欠佳，后换用氟西汀 20mg/早及阿普唑仑 0.4mg/ 晚口服 2 月，仍成效不明显，诉爱好丢失，反应迟钝，留意力无法集中，工作效率明显下降，与人交往时总认为自己不正常，反复称自己患了“产后抑郁症” ，感到可怕紧急，疲乏不堪，自卑，内疚，批判自己没才能带小孩，活动削减，什么事 也不愿干，可怕上班，自行要求入院，既往从未显现过兴奋话多的情形，门诊拟 “抑郁症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮 食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自理，无伤人、毁物、外走行为；4、既往史: 询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史；有无感染、中毒及躯体疾病史，特殊是有无中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤等；有无酗酒、吸毒、性病及其他精神病史；5、个人史（重要）：一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经受； 但应依据患者发病年龄或病种进行重点询问；包括社会适应情形，如受训练的状况，学业及工作情形，人际关系等；生活中有 无特殊遭受，是否受过重大精神刺激；女性月经状况；婚姻情形；爱好嗜好；病 前性格特点等； 总之， 个人史应反映患者的生活经受， 健康状况及人格特点和目前社会位置等；6、家族史：包括双亲的年龄、职业、人格特点，如双亲中。