RARA的心血管风险管理更新的心血管风险管理更新第三第三军医大学西南医院医大学西南医院中西医中西医结合合风湿病湿病专科科钟 兵兵前前 言言 v类风湿关节炎类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一是一种导致关节功能障碍的慢性炎性疾病，病死率种导致关节功能障碍的慢性炎性疾病，病死率却明显高于普通人群却明显高于普通人群vRA增高的病死率很大部分归因于心血管疾病增高的病死率很大部分归因于心血管疾病( cardiovascular disease，CVD)v近年来，越来越多的研究证明近年来，越来越多的研究证明RA患者心血管患者心血管事件发生率明显增高事件发生率明显增高前前 言言 vRA患者发生患者发生CVD的风险比普通人群增加的风险比普通人群增加1.5到到2倍，相似于糖尿病所增加的风险强度倍，相似于糖尿病所增加的风险强度v心血管事件心血管事件约占约占RA死因的死因的50，而且发生较，而且发生较早，使早，使RA患者生存期缩短患者生存期缩短515年年前前 言言 vRA患者发生冠心病的风险比普通人群增加患者发生冠心病的风险比普通人群增加1.5到到2倍，相似于糖尿病所增加的风险强度。
倍，相似于糖尿病所增加的风险强度v心血管病事件占心血管病事件占RA死因的死因的42，而且发生较，而且发生较早，使早，使RA患者生存期缩短患者生存期缩短515年年v传统的心血管危险因素并不能完全解释传统的心血管危险因素并不能完全解释RA患患者心血管病变的高发情况者心血管病变的高发情况Avina-Zubieta JA et al, Risk of incident cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies. Ann Rheum Dis. 2012 Sep;71(9):1524-9. CV48%MI68%CVA41%RA的心血管风险与DM相当Ann Rheum Dis 2011;70:929934.与普通人群相比，越年轻的RA的心血管风险越高Ann Rheum Dis 2011;70:929934.RA患者患者CVD危险因素危险因素bca传统传统危险危险因素因素动脉动脉粥样粥样硬化硬化治疗治疗药物药物影响影响RA患者患者CVD危险因素危险因素运动减少运动减少高血压高血压吸烟吸烟胰岛素抵抗胰岛素抵抗和糖尿病和糖尿病血脂障碍血脂障碍肥胖肥胖传统危传统危险因素险因素vandenOeverIAetal.Managementofcardiovascularriskinpatientswithrheumatoidarthritis:evidenceandexpertopinion.TherAdvMusculoskeletDis.2013Aug;5(4):166-81.联系动脉粥样硬化和联系动脉粥样硬化和RA的另一个因素是共同的遗的另一个因素是共同的遗传背景。
传背景l典型例子是典型例子是RA的易感基因的易感基因HLA-DRB1是是CV病死率相病死率相关基因lHLA-DRB1与心肌梗死和各种形式非与心肌梗死和各种形式非RA相关心脏疾病相关心脏疾病增加的风险相关增加的风险相关RA患者患者CVD危险因素危险因素Rodrguez-RodrguezLetal.Geneticmarkersofcardiovasculardiseaseinrheumatoidarthritis.MediatorsInflamm.2012;2012:574817.RA患者患者CVD危险因素危险因素RA治疗药物也可能是治疗药物也可能是RA患者患者CVD危险因素危险因素l糖皮质激素糖皮质激素l非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs）l改善病情抗风湿药（改善病情抗风湿药（DMARDs）l生物制剂生物制剂RA患者患者CVD危险因素危险因素糖皮质激素抗炎作用的益处能提高活动度，伴糖皮质激素抗炎作用的益处能提高活动度，伴随增加随增加CV风险因素和恶化心脏疾病的副作用风险因素和恶化心脏疾病的副作用高剂量皮质激素（高剂量皮质激素（7.5mg/d泼尼松）治疗的泼尼松）治疗的患者患者CVD风险是不接受皮质激素治疗患者的风险是不接受皮质激素治疗患者的2倍。
倍低剂量糖皮质激素治疗急性炎症性疾病可能好低剂量糖皮质激素治疗急性炎症性疾病可能好处大于坏处，但这需要更进一步的研究处大于坏处，但这需要更进一步的研究Davis3rdJMetal.Glucocorticoidsandcardiovasculareventsinrheumatoidarthritis:apopulation-basedcohortstudy.ArthritisRheum.2007Mar;56(3):820-30.横断面研究显示激素可能降低RA相关的CVD风险ArthritisResTher.2008;10(2):R30.doi:10.1186/ar2383.Meta分析支持激素是CVD的高危因素AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2014-206624.RA患者患者CVD危险因素危险因素众所周知，众所周知，NSAIDs(包括环氧化酶包括环氧化酶2抑制剂抑制剂)增加增加高血压和心肌梗死风险高血压和心肌梗死风险不同不同NSAIDs对对CV风险有不同影响，萘普生相较风险有不同影响，萘普生相较于其他于其他NSAIDs影响较小。
影响较小一项研究显示在炎症多关节炎患者中一项研究显示在炎症多关节炎患者中NSAIDs对对CV病死率没有负性影响病死率没有负性影响TrelleSetal.Cardiovascularsafetyofnon-steroidalanti-inflammatorydrugs:networkmeta-analysis.BMJ.2011Jan11;342:c7086.GoodsonNJetal.Non-steroidalanti-inflammatorydrugusedoesnotappeartobeassociatedwithincreasedcardiovascularmortalityinpatientswithinflammatorypolyarthritis:resultsfromaprimarycarebasedinceptioncohortofpatients.AnnRheumDis.2009Mar;68(3):367-72.Meta分析显示NSAIDs可增加CV风险AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2014-206624.COX-2选择性抑制剂的风险更高AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2014-206624.RA患者患者CVD危险因素危险因素甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）显示能减少）显示能减少RA所有原因的所有原因的CV发病率和病死率，具有心脏保护特点。
发病率和病死率，具有心脏保护特点l两篇两篇meta分析发现甲氨蝶呤减少分析发现甲氨蝶呤减少21-28%的的CV事件其他其他DMARDs作用于作用于CV发病率和死亡率的证据发病率和死亡率的证据非常缺乏非常缺乏l羟氯喹的应用与改善脂质特征而降低羟氯喹的应用与改善脂质特征而降低DM发生风险相关，发生风险相关，发挥抗动脉粥样硬化作用发挥抗动脉粥样硬化作用l来氟米特和环孢素能引起高血压来氟米特和环孢素能引起高血压AmJCardiol.2011Nov1;108(9):1362-70.AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.RA患者患者CVD危险因素危险因素RA患者肿瘤坏死因子（患者肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂的使用能减）拮抗剂的使用能减少所有心脏疾病事件的风险少所有心脏疾病事件的风险lTNF拮抗剂可能改善一些拮抗剂可能改善一些CV风险因素如胰岛素抵抗、风险因素如胰岛素抵抗、HLD组分和内皮功能组分和内皮功能托珠单抗尽管增加总胆固醇和托珠单抗尽管增加总胆固醇和LDL胆固醇，但同胆固醇，但同时改善内皮功能，尚无相关证据显示其对时改善内皮功能，尚无相关证据显示其对CV终点终点的影响。
的影响BarnabeCetal.Systematicreviewandmeta-analysis:anti-tumornecrosisfactortherapyandcardiovasculareventsinrheumatoidarthritis.ArthritisCareRes(Hoboken).2011Apr;63(4):522-9.SinghJAetal.Tocilizumabforrheumatoidarthritis:aCochranesystematicreview.JRheumatol.2011Jan;38(1):10-20.TNF拮抗剂显著降低RA的CVD风险AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2014-206624.RA患者患者CVD危险因素危险因素在校正了年在校正了年龄、性、性别、吸烟、吸烟、RF等因素后，关等因素后，关节外表外表现仍与仍与CVD风险相关相关(HR: 3.25)AnnRheumDis.2007Jan;66(1):70-5.RA患者CVD的处理处理 控制疾病活动度控制疾病活动度控制疾病活动度控制疾病活动度 改善体力活动改善体力活动改善体力活动改善体力活动 减少糖尿病、减少糖尿病、减少糖尿病、减少糖尿病、肥胖、高血压肥胖、高血压肥胖、高血压肥胖、高血压降低降低降低降低CVDCVD风险风险风险风险RA患者CVD的处理处理来氟米特和环孢素来氟米特和环孢素A不作为有高血压和不作为有高血压和CV风险增风险增高的高的RA患者的首选患者的首选DMARDs。
糖皮质激素尽可能使用最小剂量糖皮质激素尽可能使用最小剂量肾功能异常、高血压、心力衰竭和高肾功能异常、高血压、心力衰竭和高CV风险的风险的RA患者尽量避免使用患者尽量避免使用NSAIDs，如确有需要，应，如确有需要，应尽量选择尽量选择COX-2非选择性的非选择性的NSAIDsRA患者CVD的处理处理评估评估CV风险特征风险特征l至少包括血压和血脂以及一些容易得到的资料至少包括血压和血脂以及一些容易得到的资料如年龄、性别、早发如年龄、性别、早发CVD的家族史等的家族史等l借助评分工具如借助评分工具如SCORESCORE评分方法EurHeartJ.2016Aug1;37(29):2315-81.2011 ESC/EAS指南的危险程度分类EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.2009年EULAR修订的SCORE评分EULRA推荐使用常规风险评估工具评估特定推荐使用常规风险评估工具评估特定RA患者患者CV风险时乘以风险时乘以1.5的系数的系数符合下列三项中任两项符合下列三项中任两项l病程大于病程大于10年年lRF或抗或抗CCP抗体阳性抗体阳性l存在明确的关节外症状存在明确的关节外症状PetersMJetal.EULARevidence-basedrecommendationsforcardiovascularriskmanagementinpatientswithrheumatoidarthritisandotherformsofinflammatoryarthritis.AnnRheumDis.2010Feb;69(2):325-31.AnnRheumDis2010;69:325-331AnnRheumDis.2016Oct3.pii:annrheumdis-2016-209775.RA合并CVD的风险管理:2016 EULA。