单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PICC,导管并发症（血栓,）防护,的最佳临床护理实践,1,导管相关性血栓分类,PICC,血栓的临床表现,预防血栓形成,2,3,4,目 录,血栓发生后的处理,5,PICC,置管后静脉血栓拔管技巧,6,概念,1,小结,7,2,PICC,临床应用,经外周置入中心静脉导管,(peripherallyinsert edcentralcatheter,PICC),因具有安全可靠、操作方便、留置时间较长等优点,目前已广泛应用于临床,尤其适用于肿瘤患者的化疗,1,但在临床使用过程中,各种原因均可导致,PICC,血栓的发生,相关,文献,2,报道,PICC,相关性血栓的发生率为,2%26%,一旦发生血栓,不仅增加患者的痛苦及经济负担,而且会加重患者病情,严重者可危及生命,1,概念,Part,PICC,相关性血栓发生机制,PICC,相关性血栓是指,PICC,导管外壁或血管内壁血凝块的形成,作为血管内异物,会直接引起血管内膜损伤,从而诱发血栓形成,5,有文献,6,发现,70%,的,PICC,相关性血栓发生于置管后第,1,周,30%,发生于置管后第,2,周。
PICC,相关性血栓发生的时间和概率,PICC,相关性血栓的危险因素,1.,与导管因素,2.,与疾病因素,与导管尖端位置及直径有关,导管尖端位于上腔静脉下,1/3,时,血流量大,PICC,相关性血栓的发生率低,7,导管直径有研究,8,发现,PICC,相关性血栓的发生率与导管直径成反比,直径,4Fr,与,5Fr,的导管血栓发生率明显不同,与病种及血栓史有关,1.,恶心肿瘤,患者的血液高凝状态有关,2.,血糖,其发生,血栓,机制可能与损伤的血管内膜和固有的凝血酶原状态,3.,静脉血栓研究,11,发现,有血栓史的患者有更高的静脉血栓发生率,下肢静脉血栓史与,PICC,患者上肢静脉血栓的发生相关3.,与药物因素,化疗药物及液体种类,化疗药物的作用抗肿瘤治疗是影响血栓形成的因素之一,输注血制品、高渗性溶液都是引起,PICC,相关性血栓的危险因素同时,pH,值较低的溶液也会造成血管内皮损害,继发血栓形成4.,其他原因,导管材质、穿刺、维护有关,穿刺及维护操作不规范可损伤血管内皮,;,留置的导管作为体内异物不利于血液回流,常引起局部炎症反应,导致血栓形成,导管留置时间,？,进一步研究！,导管相关性血栓的发生可能随着导管留置时间的延长而增加,6,而宋敏,7,的研究表示导管留置时间的延长不会增加血栓形成的概率,2,导管相关性血栓分类,Part,1.,闭塞,2.,血栓性或非血栓性闭塞,3.,部分或完全闭塞,4.,机械性闭塞,5.,纤维蛋白鞘,6.,附壁血栓,导管相关性血栓类型,3,临床表现,Part,PICC,相关性血栓形成超过一半是无症状的。
有症状的静脉血栓的典型表现一般为,局部发红、肿胀、导管或临近部位触痛,15,Part,4,预防血栓形成,(,一）置管前评估,1.,首先,操作者应全面了解患者病情,详,细,评估,对容易发生血栓的患者应慎重使用,PICC,严格掌握适应证和禁忌证,；做好心理护理2.,合理选择导管及穿刺部位，,减少对血管内膜的损伤尽量选择右侧贵要静脉,3,3.,药物预防 恶性肿瘤患者无出血倾向者可给予阿司匹林、丹参服用,小剂量华法林可以使,PICC,相关性血栓的发生率从,38%,降低到,10%,21,二）置管后的健康教育,手指操锻炼,嘱患者适度活动置管侧肢体,避免置管侧肢体做提重、过度外展、上举、旋转等运动,避免导管随肢体运动,减少其对血管内壁的机械刺激,25,（三）,PICC,置管后的护理,前,3d,7d,内,A,B,可在穿刺点上方,10cm,处行湿热敷,34,次,/d,1015min/,次,26,医护人员要重点观察患者穿刺部位皮肤的体温，肤色、臂围等，监测可能发生的并发症情况四）,PICC,置管后期间,封管,固定,正确的封管方法对预防血栓的形成具有重要作用适时冲管、封管可以预防血栓性堵管的发生,5,血栓发生后的处理,Part,1.,堵管原因,2.,堵管的判断,3.,再通方法,4.,溶栓要点,1.,堵管原因,非血栓性堵塞,机械性,血栓性堵塞,(,沉淀物,),(,血液凝固,),(,损伤,),临床上，血栓性堵塞较难处理。
血栓形成堵塞导管通常发生于导管的体内末端,28,有相关研究表明，导管堵塞原因比血栓栓塞,机械性因素,非血栓因素,57,%,16,%,27,%,2.,堵管的判断,完全性导管阻塞,部分性导管阻塞,导管受阻,程度,液体经中心静脉导管的重力滴速一般应达,80,滴,min,-1,以上,30,如滴速少于,50,滴,min,-1,，提示导管阻塞,表现为有回血，但液体输入速度减慢；,不仅没有回血，而且液体也不能输入3.,再通的方法,1.,先给予反复抽吸,如见回血，则抽出,2ml,血弃去掉后给予盐水冲洗导管,对因输入脂肪乳发生导管堵塞的选择,70,的乙醇以上述方法进行导管再通,如果经过三次抽吸导管未通的可考虑导管置换,32,导管堵塞,可用导管进行持续输液治疗或连接输液接头并封管,仍不通畅的，,先给予尿激酶,5000U,ML,31,，通过三通管连接,PICC,导管利用负压作用使药液进入管腔，保留,5,分钟后给予抽吸,4.,溶栓的要点,1,2,4,3,通过三通管连接的注射器反复抽吸导管，使,PICC,导管内形成负压，利用导管内负压将尿激酶溶液吸进导管内,.,每,30,分钟抽吸一次，反复重复此过程，直到抽出回血，持续数小时至几十小时不等,。
再将,PICC,导管接口的肝素帽更换为三通管，三通管直臂接口连接,20ml,的空注射器,.,侧臂接口连接吸有,5ml,尿激酶溶液的,10ml,注射器,方法,将剂量,50,万单位的尿激酶,1,支加生理盐水,10ml,稀释,，,用,10ml,注射器抽吸,5ml,尿激酶溶液,溶栓操作流程,1,）,向患者解释操作目的，取得其配合操作者戴无菌口罩、手套将患者手臂放在低于心脏水平，用安尔碘消毒导管及周围皮肤,10cm,10cm,并待干，取下肝素帽，,PICC,导管连接三通管，使三通处于关闭的状态三通的直臂接口连接,20ml,的空注射器，三通的侧臂接口连接吸有,5ml,尿激酶溶液的,10ml,注射器关闭连接有尿激酶溶液的,10ml,注射器端的三通口，开放连接,20ml,空注射器的三通口，回抽,20ml,注射器，使,PICC,导管内形成负压并关闭此三通口，同时打开吸有尿激酶的,10ml,注射器的三通口，利用导管内负压将尿激酶溶液自动吸进导管，关闭此三通口使尿激酶溶液在导管内保留,30,分钟后，再开放连接,20ml,空注射器的三通口，回抽注射器并观察抽出液体的情况，反复重复此过程，直到抽出回血，持续数小时至数十小时不等,。
如果回抽可见回血，则将回抽的血液弃掉，再用,10ml,肝素盐水（肝素,125u,ml,）脉冲式正压封管；,）如果数十小时导管未通畅，患者自愿放弃再通机会，则拔出导管结论：患者使用,PICC,的过程中，导管发生血栓性堵塞后，使用尿激酶溶液进行再通效果较好Part,6,PICC,置管后静脉血栓拔管技巧,1.,相关文献,病例一,患者，男性，,64,岁，直肠癌奥沙利铂一周期化疗后，,PICC,导管置入,28,天入院时右手臂,PICC,置管处稍红肿，压痛，无脓性分泌物测穿刺点上方,10cm,处臂围是,30cm,比穿刺时测量值增加,1.5cm,血管彩超示右侧腋静脉及右肱静脉起始段,血,栓形成,患者,3,，女性，,52,岁，宫颈癌多西他赛顺铂化疗五周期，,PICC,置管后,118,天穿刺上肢胀痛，穿刺点无脓性分泌物测穿刺点上方,10cm,处臂围是,29.5cm,比穿刺时测量值增加,1.8cm,血管彩超示穿刺上方肱静脉中上段血栓形成病例二,病例三,患者，女性，,66,岁，肺癌培美曲塞顺铂化疗两周期，,PICC,置管后,51,天穿刺上肢肿胀，无疼痛主诉测穿刺点上方,10cm,处臂围是,27.4cm,比穿刺时测量值增加,1.3cm,。
血管彩超示穿刺上方肱静脉中段血栓形成1.,相关文献临床,3,例,34,1).,血管彩超示右侧腋静脉及右肱静脉起始段血栓形成,2).,血管彩超示穿刺上方肱静脉中段血栓形成,3).,血管彩超示穿刺上方肱静脉中上段血栓形成三 例患者均经血管外科医师会诊，征得患者同意立即拔除,PICC,导管2.,拔管护理,匀速拔管,01,1,）,.,患者平卧，置,PICC,管上肢外展,90,，以减少拔管阻力，轻轻揭开敷料，将止血带置于患者的上臂，以备导管断裂应急处理,35,2,）,.,回抽血,2ml,，目的是抽出导管内或导管末端可能有的血栓，防止拔管后栓塞,36,铺上无菌治疗巾，常规消毒，戴上无菌手套，在插管处握住导管，与皮肤平行慢慢拔出，遵医嘱每小时拔出导管,4,厘米，直至导管完全拔出，注意检查导管末端是否完整3,）,.,动作轻柔，避免暴力，以防导管断裂给予,3M,敷贴覆盖已经拔出的导管，以防导管缩进或完全掉出,用药护理,02,开放静脉通道，禁止在,PICC,置管肢体上进行遵医嘱给予抗凝活血药物，做到及时准确，进行药物宣教3,例患者中有,2,例置入头静脉，,1,例置入贵要静脉Allen,等,37,研究发现，,PICC,相关的深静脉血栓中，头静脉占,57%,，贵要静脉占,14%,，正中静脉占,10%.,3.,拔管方法的原因探讨,思考,由于血栓掉落致重要组织器官栓塞可引起严重并发症，故而在拔管的过程中需要匀速、缓慢，使用,3M,敷贴固定已经拔出的导管,，,避免缩进感染,和,一次,拔出导管可能出现的,大量血栓进入血循环，同时做好各种可能的应急准备，确保安全。
4.,拔管后的病情观察,拔管后需密切观察患者皮肤黏膜的出血、注射部位青紫或血肿等,看,做,细,定期检测出凝血时间和纤维蛋白原，防止应用抗凝药物导致的继发性出血,密切观察患者生命体征、神志、瞳孔及胸痛、呼吸困难、头痛、头晕等现象，及时发现栓子脱落栓塞重要器官的征象,5.,拔管后的健康宣教,积极开展置管宣教，防微杜渐，对各种并发症提早预防、正确治疗和有效护理在拔管过程中加强监护和心理疏导，观察用药反应,血栓形成是,PICC,置管后严重的并发症之一，及时拔出,PICC,导管可减少血栓进一步形成及脱落的危险1,2,3,7,Part,小结,PICC,作为近年来兴起的一种临床输液途径,适用于长期静脉输液的患者及化疗患者,减轻了反复静脉穿刺给患者带来的痛苦但,PICC,相关性血栓的形成,不仅影响了患者的治疗和护理,增加了医疗费用支出,还可能危及患者的生命因此,在,PICC,的使用过程中,应积极预防,PICC,相关性血栓,做到早发现、早处理,从而延长,PICC,留置时间,使其发挥最大的价值,更好地为临床服务感谢大家的聆听！,39,。