补缴城乡居民基本养老保险费申请表镇（街） 村（居） 组 年 月 日姓 名性 别出生日期公民身份号码联系户籍所在地址现居住地址参保时间年 月 日补缴方式□一次性补缴 □中断补缴补缴年度补缴标准补缴总额年至 年元/年元年至 年元/年元年至 年元/年元城乡居民基本养老保险个人缴费实行银行代扣代缴制，参保人员应按时将补缴的养老保险费存入城乡居民社会养老保险缴费存折，由银行按规定进行划扣申请人声明：以上填写内容正确无误申请人： 年 月 日（签章）村（居）委会申报意见：经办人： 年 月 日（签章）乡镇（街道）审核意见：审核人： 年 月 日（签章）县（市、区）社保机构复核意见：复核人： 年 月 日（签章）申请人签字： 年 月 日 填表说明：本表由参保人员填写,若本人无法填写，可由亲属或村委会经办人员代填，但须本人签字、签章或留指纹确认新农保制度实施时，距领取年龄不足15年的参保人员，应按规定按年缴费，也可补缴不足年限的缴费部分，并给予相应的缴费补贴；对距领取年龄超过15年的，应按规定按年缴费。
本表一式四份，参保人员、村委会、镇保障所、区级社保机构各留存一份。