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1、附件3：内蒙古自治区重点产业发展引导基金参股基金申请材料目录一、内蒙古重点产业发展引导基金申请材料封面（附件4）2二、内蒙古重点产业发展引导基金申请机构登记表（附件5）3三、参股基金方案编写提纲（附件6）4四、申请材料清单（附件7）8（一）投资管理机构或投资企业需提供材料8（二）新设参股基金需提供材料9（三）出资人需提供材料9（四）增资参股基金需提供资料10（五）盟市政府产业基金申请材料10五、引导基金申请者承诺函（附件8）15六、出资人出资承诺函（附件9）16附件4： 一、内蒙古重点产业发展引导基金申请材料封面（附内蒙古自治区重点产业发展引导基金参股基金申请材料申请机构： XXX公司 （盖章
2、）申请日期： 20XX年X月X日 附件5： 二、 内蒙古重点产业发展引导基金申请机构登记表（附件3）一、申请机构机构名称投资企业投资管理机构注册地址法定代表人/执行事务合伙人注册资本认缴 万元组织机构代码实缴出资 万元联系人姓 名职务办公电话手机传 真电子邮箱通信地址邮政编码二、参股基金（新设、增资）名 称组织形式公司制契约制有限合伙制注册地址营业/合伙期限(存续期)经营范围投资领域募集资金规模总规模万元主发起人或主出资人承诺（已）出资万元参股基金管理机构承诺（已）出资 万元实缴万元申请引导基金金额万元除政府出资人外的其他出资人数量个除引导基金外，其他政府资金出资额度万元参股基金首期出资或首期
3、认缴出资是否已经到位是 否参股基金首期出资或首期认缴出资额度 万元三、参股基金管理机构机构名称组织形式公司制有限合伙制注册地址法定代表人/执行事务合伙人经营范围注册资本 万元 实缴 万元附件6： 三、参股基金方案编写提纲（附件4）参股基金方案编写提纲一、设立背景和目标二、基金基本情况（一）基金名称（二）基金组织形式（三）基金注册地址（四）基金规模（五）基金主发起人情况（六）基金管理机构情况（七）基金管理团队情况（八）基金出资人情况（九）基金组织架构（十）基金投资领域（十一）基金存续期限（十二）基金托管（十三）其他三、基金募集（一）基金募集计划及当前进度情况（二）基金申请引导基金规模及出资比例（
4、三）其他出资人出资金额及出资比例（可以以表格形式表述）（四）出资人（含管理机构）之间的股权、债权或亲属等关联关系说明（五）已确认出资的出资人如有特殊诉求（包括基金的投资方向、收益分配等方面），请予以说明。四、基金投资（一）基金投资方向（二）基金投资策略（三）投资决策机制（四）项目遴选标准（五）拟投项目投资价值分析（六）项目储备情况（见表1）（七）基金投资限制说明（八）项目投后管理策略及增值服务（九）投资退出渠道及退出机制（十）基金潜在同业竞争的情况说明五、基金管理（一）基金股东会/合伙人大会、董事会权责划分（二）基金管理机构股东会、董事会权责划分（三）基金投资决策委员会权责划分及议事规则（四）
5、基金风险防控制度（五）基金关联交易表决机制（六）基金拟实行的会计核算与财务管理制度（七）基金止损机制六、费用（一）基金承担费用（二）基金管理机构承担费用（三）基金管理费计提方法七、基金收益分配与清算（一）收益分配机制（二）基金解散条件（三）基金清算原则及程序13表1 储 备 项 目 列 表序号项目单位行业分类注册地址主营业务及产品近一年营业收入近一年净利润近一年末资产负债率拟投资金额出资比例资金用途核心优势及投资亮点拟投资时间联系人联系方式附件7： 四、申请材料清单（附件5）申请材料清单一、投资管理机构或投资企业需提供材料（一）投资管理机构或投资企业申请作为参股基金管理机构，需提供以下材料：1
6、.投资管理机构或投资企业历史沿革，股东出资情况，实缴资本证明文件，组织结构图，投资决策、风险控制、项目遴选机制、激励约束机制、关联交易等内部管理制度。2.投资管理机构或投资企业营业执照副本复印件、组织机构代码证复印件、税务登记证复印件、公司章程或合伙协议、银行资信证明或企业信誉等级、完税证明、固定办公场所的证明文件（房产证、租赁合同等）、基金业协会管理机构登记、备案证明等。 3.投资管理机构或投资企业主要投资业绩（见表1）及已管理的基金规模及基金业绩（见表11）。4.投资管理机构或投资企业近三年审计报告及近三个月财务报表（股权投资管理机构或投资企业成立未满三年的，提供自成立之日起的审计报告和近
7、三个月财务报表）。5.投资管理机构或投资企业有关诉讼、担保、其他或有风险事项说明及文件。6.最近五年内投资管理机构或投资企业及其工作人员无行政主管机关或司法机关处罚的不良记录的声明或承诺。7.投资管理机构或投资企业管理团队基本情况（1）管理团队核心成员简历（见表2）（2）管理团队主要投资业绩（见表3）（3）管理团队及成员作为牵头投资人的投资项目案例介绍（4）主要团队成员身份证、学历证书、资格证书复印件，任职证明，业绩及所获荣誉等证明资料（二）投资管理机构或投资企业委托、推举其他机构作为参股基金管理机构，除参股基金管理机构需提供（一）中所列材料外，投资管理机构或投资企业还需提供（一）中第1-6项
8、所列材料。二、新设参股基金需提供材料除按上述规定的投资管理机构或投资企业需提供材料报送外，还需提供：（一）参股基金章程或合伙协议（草案）（二）参股基金委托管理协议（草案）（三）参股基金资金托管协议（草案）三、出资人需提供材料（一）出资人出资承诺函，出资人如为法人，请提供法人机构关于基金出资的股东会决议等相关文件。（二）出资人如为法人，请提供最近一年审计报告；如为自然人，请提供出资能力证明。（三）受监管部门监管或审批的出资人，应在申报材料中详细说明相关监管事项和对审批时间的预估情况。四、增资参股基金需提供资料申请引导基金进行增资的，除需报送附件6、附件7及前述资料外，还需报送以下资料：（一）参股
9、基金设立文件（合伙协议、委托管理协议、托管协议、营业执照）；（二）参股基金管理机构及参股基金在中国证券投资基金业协会登记备案文件；（三）基金募集情况，各出资人分期实缴出资到位证明；（四）参股基金全体出资人同意引导基金增资的决议及对增资价格不高于基金评估值的承诺；（五）参股基金已投项目情况；（六）参股基金近三年审计报告及近三个月财务报表（参股基金设立时间未满三年的，请提供参股基金自设立之日起的审计报告及近三个月财务报表）。五、盟市政府产业基金申请材料除按照上述规定内容提供材料外，还需提供盟市或旗县（区）政府申请。 表1投资管理机构或投资企业主要投资业绩序号项目 名称行业投资时间投资轮次投资金额占
10、股比例是否领投派出董事是否派出、招聘高管投资是否在盈亏平衡点后投资退出时间退出方式投资收益项目是否有后续融资项目公司联系人及电话注：如申请引导基金增资已设参股基金，则参股基金所投项目均在此表列示表11投资管理机构已管理基金规模及业绩序号基金名称基金规模实缴规模已累计投资基金业协会登记备案号表2管理团队核心成员简历表驻蒙人员（）基金核心团队人员（）注：请在相应栏划姓名性别国籍职务任职时间学历专业出生年月日家庭住址办公电话手机E-mail通讯地址邮编受教育及工作经历（要求时间连续）业绩及所获荣誉兼职情况说明（包含兼职的职责和权限、可能存在的利益冲突等）个人签字：注：请附管理团队核心成员的身份证、学
11、历证、资格证书复印件，任职证明，业绩及所获荣誉证明资料。表3管理团队主要投资业绩序号姓名任职单位及职务投资项目名称行业分类投资时间投资轮次投资金额占股比例是否领投退出时间退出方式收益倍数及IRR项目公司联系人及电话附件8： 五、引导基金申请者承诺函（附件6）引导基金申请者承诺函我公司郑重承诺，此次为申请与内蒙古自治区重点产业发展引导基金合作所提交的全部文件及资料均真实、有效。如果出现与国家及自治区有关法律、法规严禁发生的行为，本公司将承担由此引起的一切法律责任。特此承诺。申请单位（签章）：申请时间：年月日附件9： 六、出资人出资承诺函（附件7）出资人出资承诺函XXXXX基金：本人/企业兹承诺并确认如下事项：1.认购基金出资 万元人民币，并于该基金管理机构发出缴款通知书日内将应当缴付的出资额，足额汇入本基金资金托管银行账户；2.拟投资的资金来源合法，本人/企业拥有完整无瑕疵的产权；3.已认真阅读、充分理解，并且同意申请人提报的申报材料内容
