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医院特殊手术审批单姓名： 科别： 病区： 床号： 住院号： 姓名性别年龄婚姻出生地职业病史摘要：手术前诊断：拟行手术：该手术为下列第项手术，属于特殊手术。1被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等。2各种原因导致毁容或残疾的。3涉及法律风险，可能引起司法纠纷的。4非计划再次手术的。5高风险手术。6邀请外院医师参加手术的。7人体器官移植手术。8虽已广泛用于临床，但在本院属首次开展的手术。9. 重大的新手术以及临床试验、研究性手术。10国家及省卫纪委有其他特殊技术准入要求的。科室讨论意见科主任审批意见 签名： 年 月 日医务处审核意见 签名： 年 月 日院领导审批意见 签名： 年 月 日
