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1、14附件二：作业场所职业危害情况调查表单位名称 经济类型邮编和地址 行业类别主要负责人 电话和手机联系人 电话和手机注册资本（万元）从业人员总数有关的主要产品本单位在生产、使用、经营、 储存过程中是否存在下列 6 类职业病危害因素，如存在，请 在方框内打。1、 粉尘类 2、放射性物质类（电离辐射）3、化学物 质类（毒） 4、物理因素5、 生物因素 6、其他职业病危害因素具体危害物质情况危害因素类别具体危害物质（源）存在的部位（填写具体的车间 、工段或场所） 作业点数 合格数粉尘类放射性物质类（电离辐射）化学物质类（毒）物理因素15生物因素其他职业病危害因素续表从业人员职业健康情况类别 接触人数
2、 体检人数 患病人数 疑似患病 人数 累计死亡人数粉尘类放射性物质类（电离辐射）化学物质类（毒）物理因素生物因素其他职业病危害因素填报人（签名）： 单位主要负责人（签名）： 单位盖章：年 月 日本表于 年 月 日前报送 安全生产监督管理部门 科室安监部门地址： 邮编：联 系 人： 电话：16备注：填写要求：1本表由生产经营单位填写，主要负责人对填报内容的真实性负责。否则，以隐瞒本单位职业危害情况论处。2若不存在作业场所职业危害情况和使用有毒有害物质的情况，可在备注栏注明。3具体危害物质情况表中的具体危害物质栏中应填写具体物质名称，如是粉尘类可填“矽尘”等，物理因素类可填“机器噪声” 。化学物质
3、类可填“苯”等。 4若所列表格内容填不下，可按本表规定的内容另附表填写。附件三：使用高毒物品作业场所情况调查表单位名称 经济类型邮编和地址 行业类别主要负责人 电话和手机联系人 电话和手机注册资本（万元）从业人员总数与使用高毒物品有关的主要产品17本单位在生产、使用、经营、储存过程中，原料、产品、中间体、废弃物和辅助物中是否存在下列 54 种高毒物品，如存在，请在方框内打。下列为卫生部卫法监发2003142 号文件公布的高毒物品（按序号、名称排列）：1、 N-甲基苯胺 19、 氟及其化合物(不含氟化氢) 37、 氯乙烯；乙烯基氯2、 N-异丙基苯胺 20、 镉及其化合物 38、 锰化合物(锰尘
4、、锰烟) 3、 氨 21、 铬及其化合物 39、 镍与难溶性镍化物4、 苯 22、 汞 40、 铍及其化合物5、 苯胺 23、 碳酰氯 41、 偏二甲基肼6、 丙烯酰胺 24、 黄磷 42、 铅：尘 / 烟7、 丙烯腈 25、 甲（基）肼 43、 氰化氢（按 CN 计）8、 对硝基苯胺 26、 甲醛 44、 氰化物（按 CN 计）9、 对硝基氯苯/二硝基氯苯 27、 焦炉逸散物 45、 三硝基甲苯10、 二苯胺 28、 肼；联氨 46、 砷化（三）氢；胂11、 二甲基苯胺 29、 可溶性镍化物 47、 砷及其无机化合物12、 二硫化碳 30、 磷化氢；膦 48、 石棉总尘/纤维13、 二氯代乙
5、炔 31、 硫化氢 49、 铊及其可溶化合物14、 二硝基苯(全部异构体) 32、 硫酸二甲酯 50、 （四）羰基镍15、 二硝基（甲）苯 33、 氯化汞 51、 锑及其化合物16、 二氧化（一）氮 34、 氯化萘 52、 五氧化二钒烟尘17、 甲苯-2,4-二异氰酸酯(TDI) 35、 氯甲基醚 53、 硝基苯18、 氟化氢 36、 氯；氯气 54、 一氧化碳（非高原）续表单位接触高毒物品情况（无高物品不填）存在环节（打） 接触高毒人数毒物序号毒物数量相关产品名产品原料中间体废弃物辅助物存在部位（填存在高毒物品工段、车间或场所的具体名称）总人数女工数作业点数检测点数合格点数不合格的具体部位1
6、8备注：填 报 人（签名）： 单位负责人（签名）： 单位盖章年 月 日本表于 年 月 日前报送 安全生产监督管理部门 科室安监部门地址： 邮编：联 系 人： 电话： 填写要求：1本表由生产经营单位填写，主要负责人对填报内容的真实性负责。否则，以隐瞒本单位职业危害情况论处。2若不存在作业场所职业危害情况和使用有毒有害物质的情况，可在备注栏注明。3接触高毒物品情况如在本表格中填不下，可按本表规定内容，另附页填写。高毒物品综合表 有毒单位总数员工总数序号 高毒物品名称使用单位数1 N-甲基苯胺2 N-异丙基苯胺3 氨附件四：19填报单位：填报人： 填报时间：注：本表由专项整治领导小组办公室负责填报。
7、4 苯5 苯胺6 丙烯酰胺7 丙烯腈8 对硝基苯胺9 对硝基氯苯/二硝基氯苯10 二苯胺11 二甲基苯胺12 二硫化碳13 二氯代乙炔14 二硝基苯(全部异构体)15 二硝基（甲）苯16 二氧化（一）氮17 甲苯-2,4-二异氰酸酯(TDI)18 氟化氢19 氟及其化合物(不含氟化氢)20 镉及其化合物21 铬及其化合物22 汞23 碳酰氯24 黄磷25 甲（基）肼26 甲醛27 焦炉逸散物接毒总人数其中女工序号 高毒物品名称 使用单位数28 肼；联氨29 可溶性镍化物30 磷化氢；膦31 硫化氢32 硫酸二甲酯33 氯化汞34 氯化萘35 氯甲基醚36 氯；氯气37 氯乙烯；乙烯基氯38 锰
8、化合物(锰尘、锰烟)39 镍与难溶性镍化物40 铍及其化合物41 偏二甲基肼42 铅：尘 / 烟43 氰化氢（按 CN 计）44 氰化物（按 CN 计）45 三硝基甲苯46 砷化（三）氢；胂47 砷及其无机化合物48 石棉总尘/纤维49 铊及其可溶化合物50 （四）羰基镍51 锑及其化合物52 五氧化二钒烟尘53 硝基苯54 一氧化碳（非高原）20作业场所职业危害情况汇总表填报单位：危害因素 场所情况 危害情况序号 单位名称单位负责人联系电话邮编和地址行业类别企业性质从业人员总数粉尘类放射物类化学物类物理因素类生物类其它类作业点数合格点数接触人数患病人数疑似人数累计死亡人数具体危害物质123填
9、表人： 电话： 填表日期： 注：本表由专项整治领导小组办公室负责填报。附件五：填表人： 电话： 填表日期：21使用高毒物品作业场所情况汇总表填报单位： 高毒物品 接触高毒员工序号 单位名称单位负责人联系电话 邮编和地址行业类别员工数相关主要产品名称 序号 数量 总数 女工数填表人： 电话： 填表日期：注：1、本表由专项整治领导小组办公室负责填报；2、高毒物品栏中的序号是指附件三中规定的高毒物品所对应的序号。附件六：22附件七：作业场所职业危害专项整治检查验收标准项 目 内 容 评 分 标 准 企业自评 整治小组复核1.1 生产经营单位最高决策者承诺遵守国家有关职业危害防治的法规政策标准20分；
10、发现没有承诺文件的，扣20分。承诺文件包括：对遵守国家有关职业危害防治法律、法规、标准和规范的承诺，方针内容明确、注明制定日期，并通过法定代表人签字或签发生效。未告知从业人员的，扣5分，未进行职业健康年度管理评审的，扣5分。检查书面的承诺文件，职业健康年度评审报告。 1.2设立职业危害防治领导机构20分：未设立职业危害防治领导机构的，不得分；职责不明确的，扣3分；机构组成人员不符合规定的，扣3分；虽设立职业危害防治机构，但是机构没有正常开展工作的，扣3分。查阅成立的书面文件、会议纪要和工作记录。 1.3设置职业健康管理机构20分： 未设置或者未指定的，扣20分。职业健康管理机构职责不明确的，扣
11、5分；没有相应的工作人员、工作地点或工作条件的，扣5分；工会(区域工会)、人事及劳动工资、生产经营单位管理、财务、生产调度、工程技术、职业健康管理等相关部门在职业健康管理方面的职责和要求不明确的，扣5分。查阅书面文件。现场查看工作场所。1组织机构和规章制度制建设(190 分)1.4 配备专职或兼职的职业健康专业人员10分：没有配备专职或兼职职业健康专业人员的，扣10分；配备专职或兼职职业健康专业人员但是职责不明确的，扣5分。检查书面聘用文件、个人资质文件和专业档案。23项 目 内 容 评 分 标 准 企业自评 整治小组复核1.5 职业危害防治工作纳入法定代表人目标管理责任制20分：总体目标中没
12、有涉及职业危害防治工作内容的，扣20分。没有层层分解目标或阶段目标的，扣5分。检查年度生产经营整体规划和目标分解、考核文件。1.6 制定职业危害防治规划和实施方案20分： 书面的规划应该包括目的、目标、措施、保障条件等内容。实施方案应当包括时间进度、实施步骤、技术要求、验收方法等内容。没有职业危害防治规划的，扣8分；相关要素不全的，每缺l项扣1分。没有职业危害防治实施方案的，扣8分；相关要素不全的，每缺1项扣1分。没有规划和实施方案评估报告的，扣4分；要素不全的，酌情扣分。检 查 近 三 年 生 产 经 营 单 位 年 度 职 业 危 害 防 治 规 划 、 实 施 方 案 、 评 估 报 告 书 面 资 料 。1.7 建立健全职业健康管理制度10分： 管理制度要明确职业健康管理责任人、组织机构及其职责、人员配备、经费保障等方面。没有职业健康管理制度的，扣10分；缺1项制度的，扣2分；每1项制度中缺l项要素的，扣1分。检查职业健康管理制度书面文件。1.8 设置岗位操作规程lO分：无书面岗位操作规程的，扣 10 分；涵盖面不全的，缺 1 个岗位扣 1 分。检查职业危害因素相关的作业岗位清单和书面的岗位操作规程。现场抽查 10 个职业危害严重的岗位加以验证。1.9
