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1、医考巴巴 昭昭老师 讲课内部讲义1 加入医考巴巴，成就医师梦想第三篇 消化系统学习导图所占分数章序 章题 内容执业医师 执业助理医师胃食管反流病食管癌胃、十二指肠的解剖急性胃炎慢性胃炎功能性消化不良消化性溃疡病一 食管、胃、十二指肠 疾病胃癌20 分 10 分肝脏解剖肝硬化门静脉高压症肝性脑病脂肪性肝病肝脓肿二 肝脏疾病原发性肝癌10 分 5 分解剖胆囊结石急性胆囊炎肝外胆管结石急性梗阻性化脓性胆管炎三 胆道疾病胆管癌3 分 3 分急性胰腺炎四 胰腺疾病胰腺癌与壶腹周围癌 6 分 3 分克罗恩病溃疡性结肠炎肠易激综合征肠梗阻结肠癌肠结核五 肠道疾病直、结肠息肉15 分 8 分急性阑尾炎六 阑尾
2、炎慢性阑尾炎 分 分解剖肛裂直肠肛管周围脓肿肛瘘七 直肠肛管疾病痔5 分 3 分医考巴巴 昭昭老师 讲课内部讲义2 加入医考巴巴，成就医师梦想复习策略消化系统是在整个执业和助理医师考试中占分最多的重点内容。每年执业医师考试中消化系统占分为 7080 分，助理医师考试中占分 3040 分。所谓“得消化者得天下” ，足以说明消化系统在医师考试中所占的分量。该章节内容较多，涉及消化系统各个器官的疾病，但整体而言，考题难度并不高。在三大主要系统（消化、呼吸、循环）中，消化系统难度是最低的，所以应牢牢把握此部分分数。本系统的学习重点是食管、胃十二指肠疾病、肝脏疾病及肠道疾病，考生必须熟练掌握其诊断、实验
3、室检查及治疗方法。直肠癌上消化道出血八 消化道大出血下消化道出血 1 分 1 分急性化脓性腹膜炎腹腔脓肿九 腹膜炎结核性腹膜炎4 分 2 分腹股沟区解剖腹股沟疝十 腹外疝股疝5 分 3 分概论十一 腹部损伤常见腹部脏器损伤 5 分 2 分医考巴巴 昭昭老师 讲课内部讲义3 加入医考巴巴，成就医师梦想第一章 食管、胃、十二指肠疾病第一节 胃食管反流病【概述】胃食管反流病（GERD）是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的不适症状和（或）并发症的一组疾病。根据有无食管黏膜损伤，GERD 分为反流性食管炎（RE）和非糜烂性胃食管反流病（NERD） 。GERD 的临床表现不仅限于食管，也与某些咽喉、呼吸
4、道等食管邻近器官的疾病存在相关性。【发 病 机 制 】1. 抗反流防御机制：最主要的发病机制，包括抗反流屏障结构和功能异常（一过性下食管括约肌松弛） ，食管酸廓清功能减低，以及食管黏膜屏障功能受损。2. 反 流 物 对 食 管 黏 膜 的 攻 击 作 用 ： 与 反 流 物 的 化 学 特 点 、 量 有 关 ， 也 与 反 流 物 与黏 膜 接 触 的 时 间 和 部 位 有 关 。【例 1】胃食管反流病的主要发病机制不包括A.夜间胃酸分泌过多 B.下食管括约肌压力降低 C.异常的下食管括约肌一过性松弛 D.胃排空异常 E.食管清酸能力下降【例 2】与幽门螺杆菌感染相关性不确定的疾病是A.消
5、化性溃疡 B.慢性胃炎 C.反流性食管炎 D.胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 E.胃癌【临床表现】1. 食管症状典型症状 胃灼热和反流是本病最常见及典型的症状，常在餐后 1 小时发生，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者可在夜间入睡时发生非典型症状 胸痛，由反流刺激物刺激食管引起，发生在胸骨后2.食 管 外 症 状 ： 由 反 流 物 刺 激 或 损 伤 食 管 以 外 的 组 织 或 器 官 引 起 ， 如 咽 喉 炎 、 慢 性咳 嗽 和 哮 喘 。【例 3】胃食管反流病患者的典型症状是A.餐后上腹胀 B.上腹部钝痛 C.吞咽困难 D.嗳气 E.反酸、胃灼热例 47 共用选项A.进行性吞咽困难
6、 B.进餐后上腹痛，至下一餐前缓解 C.不洁饮食后上腹痛，伴呕吐、腹泻D.空腹及夜间上腹痛，进食后可缓解 E.反酸、胃灼热伴胸骨后烧灼样痛【例 4】典型的十二指肠溃疡的症状特点是 【例 5】典型的胃食管反流病的症状是【例 6】典型的胃溃疡症状是 【例 7】典型的食管癌症状是【例 8】上体前屈时腹痛明显，直立位时减轻，提示何种疾病A.十二指肠淤滞症 B.胰腺体部癌 C.反流性食管炎 D.胃黏膜炎 E.胃溃疡【例 9】男性，35 岁。反酸和胸骨后烧灼感 3 年，1 周前出现声嘶。最有可能的诊断是A.冠心病 B.贲门失弛缓症 C.反流性食管炎 D.食管癌 E.胃溃疡【辅助检查】 1. 明确诊断（最有
7、价值、最有意义及最可靠的检查）：胃镜。根据胃镜下表现洛杉矶分级法如下。正常 食管黏膜没有破损A 级 一个或一个以上食管黏膜破损，长径5mmB 级 一个或一个以上食管黏膜破损，长径5mm，但是没有融合性病变C 级 黏膜破损有融合，但小于 75%的食管周径D 级 黏膜破损有融合，至少达到 75%的食管周径2. 确诊有无酸反流：24 小时食管 pH 检测。医考巴巴 昭昭老师 讲课内部讲义4 加入医考巴巴，成就医师梦想【例 10】诊断反流性食管炎最准确的方法是A.食管测压 B.24 小时食管 pH 检测 C.食管滴酸试验 D.食管内镜检查 E.食管吞钡检查【例 11】诊断反流性食管炎最有价值的方法是A
8、.食管测压 B.24 小时食管 pH 检测 C.食管滴酸试验 D.食管内镜检查 E.食管吞钡检查【例 12】诊断反流性食管炎最可靠的方法是A.食管测压 B.24 小时食管 pH 检测 C.食管滴酸试验 D.食管内镜检查 E.食管吞钡检查【例 13】女性，26 岁。胸痛、反酸、胃灼热、嗳气 3 个月。胃镜检查食管黏膜未见明显异常，最有助于明确诊断的检查是A.上消化道气钡双重造影 B.C 尿素呼气试验 C.24 小时胃食管 pH 监测 D.腹部 B 超 E.超声心动图例 1415 共用选项A.24 小时食管 pH 监测 B.胃镜及活检 C.食管压力测定 D.胸部 X 线片 E.食管滴酸试验【例 1
9、4】诊断胃食管酸反流最适用的辅助检查是 【例 15】诊断反流性食管炎最可靠的辅助检查是【例 16】女，42 岁。胃灼热半年，无吞咽困难。胃镜检查提示慢性浅表性胃炎。为进一步明确诊断，应进行的检查是A.24 小时食管 pH 监测 B.食管脱落细胞学检查 C.胸部 CT D.食管 X 线钡剂造影 E.动态心电图【治疗】1. 抑酸药：抑酸作用最强、效果最好的是质子泵抑制剂(PPI) ，代表药物为奥美拉唑，一般治疗按照消化性溃疡常规用量，疗程为 48 周。此外还有 H2 受体阻滞剂西咪替丁等。2. 促胃肠道动力药：多潘立酮（吗丁啉） 、莫沙比利、依托必利。【例 17】男，56 岁。反酸、胃灼热 5 年
10、。胃镜检查：食管下段黏膜多发条形破损，相互融合。该患者首选的治疗药物是A.奥美拉唑 B.法莫替丁 C.硫糖铝 D.枸橼酸铋钾 E.铝碳酸镁【例 18】对反流性食管炎治疗作用最强的药物是A.法莫替丁 B.奥美拉唑 C.硫糖铝 D.米索前列醇 E.枸橼酸铋钾【例 19】胃食管反流病治疗措施不包括A.应用促胃肠动力药 B.抗酸治疗 C.高脂肪饮食 D.减肥 E.避免饮用咖啡和浓茶【并发症】1. 上消化道出血：食管黏膜糜烂及溃疡可以导致呕血和（或）黑便，伴有不同程度的缺铁性贫血。2. 食管狭窄：食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄。3. Barrett 食管：食管下段的鳞状上皮被柱状上皮覆
11、盖，其腺癌的发生率比正常人高 1020倍。应使用质子泵抑制剂及长程维持治疗。定期随访是目前预防 Barrett 食管癌的唯一方法。早期识别异型增生、发现重度异型增生或早期的食管癌需要定期随访。【例 20】对于胃食管反流病患者，需要定期接受内镜检查的是A.非糜烂性胃食管反流病 B.合并食管裂孔疝 C.Barrett 食管 D.反酸、胃灼热反复出现者 E.伴有咽部异物感【例 21】下列不是胃食管反流病并发症的是A.胃癌 B.食管狭窄 C.食管腺癌 D.消化道出血 E.Barrett 食管第二节 食管癌医考巴巴 昭昭老师 讲课内部讲义5 加入医考巴巴，成就医师梦想【概述】食管癌是原发于食管上皮的恶性
12、肿瘤，临床上以进行性吞咽困难为其典型症状。【病因】1. 亚硝胺和真菌毒素：高发区的粮食和饮水中亚硝胺含量显著升高，各种霉变食物能产生致癌物质。2. 慢性理化刺激及炎症：粗糙、过烫及咀嚼槟榔或烟丝的习惯，造成对食管黏膜的慢性理化刺激，可导致局限性或弥漫性上皮增生，此为食管癌的癌前病变。3. 营养因素：食物中缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果，摄入维生素 A、B 2、C 缺乏，是食管癌的危险因素。4. 遗传因素、癌基因：食管癌发病有家族性低聚集现象；Rb、p53 等抑癌基因失活或原癌基因 H-ras、c-myc 和 hsl-1 等激活与食管癌发生有关。【病理】1. 最常见的部位：胸中段（气管分叉平面至肺
13、下静脉之间） ，下段次之，上段较少。2. 最常见的病理组织类型：鳞癌。最主要的转移途径：淋巴转移，晚期转移至左锁骨上淋巴结。【例 22】男，56 岁，吞咽困难 5 个月。胃镜检查见食管中段隆起伴溃疡，管腔狭窄，管壁僵硬。黏膜活检最可能的病理改变是 A.腺癌 B.淋巴瘤 C.非干酪样肉芽肿 D.鳞癌 E.干酪样肉芽肿【例 23】食管癌最常见的发生部位是A.胸上段 B.胸中段 C.胸下段 D.腹段 E.颈段【临床表现】1.早期症状：表现为胸骨后不适、烧灼感、针刺样和牵拉样痛，进食通过缓慢并有滞留感或轻度哽咽感。2.中晚期症状：进行性吞咽困难是最主要的症状，还可出现食物反流、咽下疼痛，以及其他症状如
14、消瘦、恶病质、压迫喉返神经所致声嘶、骨转移引起疼痛、肝转移引起黄疸等。【例 24】食管癌的早期临床表现不包括A.食管内异物感 B.胸骨后针刺样疼痛 C.咽下食物时哽噎感 D.进行性吞咽困难 E.上腹部烧灼感【例 25】早期食管癌的症状是A.持续胸背痛 B.声音嘶哑 C.进食呛咳 D.吞咽困难 E.进食哽噎【例 26】女，59 岁。进食哽噎，烧灼感 1 个月。食管钡餐造影检查：食管下段黏膜紊乱、断裂。考虑A.食管炎 B.食管癌 C.贲门失弛缓症 D.食管静脉曲张 E.食管平滑肌瘤【辅助检查及诊断】1. 食管镜（胃镜）：确诊食管癌最有价值，最有意义的方法。2. 食管钡餐造影：早期征象包括黏膜皱襞增
15、粗、迂曲、中断；食管边缘毛刺征；小充盈缺损与小龛影；局限性管壁僵硬或有钡剂滞留。中晚期病例可见病变处管腔不规则狭窄、充盈缺损、管壁蠕动消失、黏膜紊乱、软组织影及腔内型的巨大充盈缺损。3. 胸部 CT：有助于制订外科手术方式、放疗的靶区及放疗计划。但 CT 扫描难以发现早期食管癌。4. 超声内镜检查（ EUS）：有助于判断食管癌的壁内浸润深度、异常肿大的淋巴结及肿瘤对周围器官的浸润情况。对肿瘤分期、治疗方案以及预后判断有重要意义。5. 食管拉网检查：吞入带有乳胶气囊与套网的乙烯塑料管，充气后缓慢将充盈的气囊从食管内拉出，用套网擦取物涂片做细胞学检查，是食管癌高发区进行普查的主要手段。例 2729 共用选项医考巴巴 昭昭老师 讲课内部讲义6 加入医考巴巴，成就医师梦想A.内镜检查 B.脱落细胞检查 C.超声波断层检查 D.甲胎蛋白定量测定 E.选择性动脉造影【例 27】可发现局部黏膜的早期食管癌 【例 28】判断肝癌的疗效及预后【例 29】一种非侵入性检查方法【例 30】男，58 岁。进行性吞咽困难 6 个月，既往体健。食管吞钡 X 线检查：食管中段黏膜紊乱、中断、管壁僵硬。CT：食管中段管腔狭窄。最可能的诊断是A.食管平滑肌瘤 B.食管癌 C.食管憩室 D.贲门失弛缓症 E.
