脑出血患者pbl个案分析2014级本资料

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1、,神内疾病的护理 PBL,病例介绍,患者，女，53岁。入院时间：2012.12.29日；出院时间：2013.1.11日。 主诉：右侧肢体无力伴言语不能1天 现病史：患者于入院前一日下午16时无明显诱因出现四肢抖动，强哭强笑，行为异常，遂就诊于当地医院，行头颅CT检查提示：左侧额叶脑出血，未行治疗，急转入我院急诊科，再次行头颅CT平扫示：左侧额叶脑出血（量约20ml），为进一步诊治，以“急性脑血管病（脑出血）收住神经内科。 既往史：高血压病史3年，最高血压160/110mmHg，自服拜新同（硝苯地平控释片）30mg 1次/日，否认“糖尿病”及心脏病史。 个人史：月经史 15 3-4/30，48岁

2、；生育1女，体健；生活规律，无不良嗜好。无药物过敏史，家族中无类似疾病。 入院查体：T 36.5 P 73次/分 R 19次/分，BP 177/113mmHg。神经系统查体：神志清楚，精神差，言语流畅，双侧瞳孔等大等圆，左：右=3.0:3.0mm,对光反射灵敏，无眼震、复视。颈软，无抵抗，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌张力减低，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体腱反射消失。右上肢肌力2级，右下肢肌力0级，左上下肢肌力5级。右侧Babinsiki征象阳性。共济检查不配合，感觉系统检查未见明显异常。 辅助检查：血常规：白细胞13.06109/L,N 89%；血生化：钾3.2mmol/L，钠 133.8mm

3、ol/L，葡萄糖7.29mmol/L。尿常规、粪常规、免疫、血凝系列未见明显异常。头颅CT（2012-12-29）：左侧额叶脑出血，左侧颞顶叶脑肿胀；头颅CT（2013-1-4）：1、左侧额叶脑出血。2、双侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞。头颈CTA（2013-1-9）：左侧颈内动脉海绵窦段管壁偏心性钙化块形成，管腔狭窄不明显。脑动脉轻度硬化性改变。头颅CT（2013-1-10）：脑出血治疗后，建议随诊复查。,Case 1,病例介绍,李先生，55岁，因“言语不清，左侧肢体活动不利1天”入院，诊断为脑梗死。既往史：有高血压病史10年，有高脂血症、糖尿病病史，未规律服药。家族史：父亲死于脑梗死，母亲健

4、在，有一儿子有高血压病史3年。查体：体温36.8，脉搏 78次/分，呼吸20次/分，血压160/90mmHg，听诊患者双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心脏无杂音，肝脾未触及，肠鸣音减慢。神经科查体：神志清楚，感觉性失语，双眼球向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肌张力增高，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，右侧肢体肌力正常，左侧深浅感觉减退，左侧巴彬斯基征（+）。辅助检查：头颅CT示右侧额颞顶叶大面积脑梗死。实验室检查：白细胞 5.5109/L，中性粒细胞70%；血钾3.34mmol/L，钠 135 mmol/L,。入院后给予的治疗是脱水降颅压：静脉滴注20%甘露醇，七叶皂苷、甘油果糖。活血化

5、瘀：舒血宁保护胃黏膜：奥美拉唑（洛赛克）能量合剂：化痰：氨溴索（沐舒坦）改善脑代谢：甲氯氛酯（脑瑞舒）自由基清除剂：依达拉奉口服药：苯磺酸氨氯地平降血压，阿托伐他汀降血脂。患者今为入院第5天，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约为0.3cm，对光反应灵敏，血压150/70mmHg，体温37，脉搏80次/分，生命体征平稳，左上肢近端肌力为1级，远端肌力0级，左下肢肌力为2级。,Case 2,请您思考：,1、对比两患者，你发现在临床表现上两者有啥差异？ 2、对于脑出血与脑梗死最重要的鉴别手段是什么？ 3、对比两者的治疗，它们的异同在哪里？ 4、肌力是什么？肌力的分级？ 5、脑梗塞的患者的康复训练内容是什么

6、？ 6、通过以上讨论学习，如在临床急诊工作中出现昏迷病人的话如何进行评估与护理？ 7、请查阅格拉斯哥评分量表,“脑卒中”（cerebral stroke）又称“中风”、“脑血管意外”（CVA）。是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。缺血性卒中的发病率高于出血性卒中，占脑卒中总数的60%70%。颈内动脉和椎动脉闭塞和狭窄可引起缺血性脑卒中，年龄多在40岁以上，男性较女性多，严重者可引起死亡。出血性卒中的死亡率较高。调查显示，城乡合计脑卒中已成为我国第一位死亡原因，也是中国成年人残疾的首要原因，脑卒中具有发病

7、率高、死亡率高和致残率高的特点。不同类型的脑卒中，其治疗方式不同。,概况,临床表现差异,1,不同程度地存在偏瘫(半身不遂)、肢体障碍、肢体麻木、偏盲、失语。,相同点,脑出血与脑梗死的鉴别,鉴别手段,2,脑出血在CT可见有高密度区（血肿），中线结构可有移位，脑脊液多呈血性; 脑血栓在CT上显示为低密度区(缺血软化灶)，中线结构不移位，脑脊液无明显变化。 当然，个别轻度脑出血病人临床症状轻，与脑梗死相似，两者难以鉴别。而大面积脑梗死病人，出现颅内压增高，意识障碍时，也酷似脑出血，临床上不好区分。要力争尽早做CT扫描检查。脑出血的CT表现为高密度阴影，而脑梗死表现为低密度阴影，两者截然不同。,最重要

8、的鉴别手段,治疗的异同,3,脑梗死的治疗,(一) 急性期治疗 急性期治疗原则：力争36小时内就诊溶栓，根据病人的实际情况采取个体化治疗，积极防治感染并发症 1超早期溶栓 目的溶解血栓，恢复梗死区血供，挽救缺血半暗带，防止缺血脑组织发生不可逆损伤，可很大程度上改善预后。 静脉溶栓疗法：常用药物尿激酶，是国内目前应用最多的溶栓药。 动脉溶栓疗法：通过在DSA直视下将药物直接注入血栓部位，可能对出现症状36小时的大脑中动脉分布区卒中病人有益。 溶栓治疗必须在发病后6h内超早期给予，若能在发病后3h内用药更为理想。尽快使用溶栓是治疗成功的关键，但因溶栓有引起出血等并发症危险而危及生命，所以一定要严格掌

9、握溶栓适应症与绝对禁忌症，并应监测出、凝血时间和凝血酶原时间等。,2控制血压 使血压维持在比病人病前稍高的水平，除非血压过高收缩压29.3kPa(220mmHg)，一般急性期不使用降压药，以免血压过低而导致脑血流量不足，使脑梗死加重。血压低者可加强补液或给予适量药物以升高血压。 3抗脑水肿、降低颅内压 应尽早防治，常用的药物为甘露醇、10%复方甘油等。 4改善微循环 常用低分子右旋糖酐。 5抗凝治疗 对临床表现为进展型脑梗死病人，可选择应用抗凝治疗。但有引起出血的副作用。必须严格掌握适应证、禁忌证。对出血性梗死或高血压者均禁用抗凝治疗。 6血管扩张剂 脑梗死急性期不宜使用或慎用。 7高压氧治疗

10、。 8抗血小板聚集治疗 未选择的急性脑梗死病人发病48小时内用阿司匹林，可降低死亡率和复发率，但溶栓或抗凝治疗时不要同时应用，可增加出血风险。 9手术治疗 开颅切除坏死组织和去颅骨减压。 (二) 恢复期治疗 ：患肢运动和语言功能的训练 。,脑梗死的治疗,急性期治疗的重要原则是：防止再出血、控制脑水肿、减低颅内压、维持生命机能和防治并发症。 (一) 高血压的处理 一般不应使用降血压药物。收缩压超过200mmHg时，可适当给予作用温和的降压药物如呋塞米等。急性期后，血压仍持续过高时可系统地应用降压药。 (二) 控制脑水肿，降低颅内压 脑出血可引起脑疝，危及生命。因此，控制脑水肿，降低颅内压是脑出血

11、急性期处理的一个重要环节。应立即使用脱水药，常用20%甘露醇静点，配合呋塞米静脉注射，交替使用以减少甘露醇用量，也可用10%甘油静脉滴注。必要时可短期使用肾上腺糖皮质激素有助于减轻脑水肿，但不作为常规应用。 (三) 止血药和凝血药 止血药无肯定疗效，但如合并消化道出血或有凝血功能障碍时，止血药应用可能发挥一定作用。临床上常用的有6-氨基己酸(EACA)、对羧基苄胺(抗血纤溶芳酸，PAMBA)、氨甲环酸(止血环酸)、卡巴克络(安络血)、酚磺乙胺(止血敏)、仙鹤草素等。 (四) 手术治疗。,脑出血的治疗,肌力的分级,4,肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服

12、内外阻力的能力。 肌张力为肌肉静止松弛状态下的紧张度。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。,肌力与肌张力,0级,2级,1级,5级,可移动， 但不能抬起,肢体能抬离 但不能对抗阻力,完全瘫痪， 肌力完全丧失,可见肌肉轻微收缩 但无肢体运动,能做对抗阻力的运动， 但肌力减弱,肌力正常,肌力的分级,脑梗塞的患者的康复训练内容是什么？,5,康复训练,请护士 简单说出脑梗死患者 何时开始训练合适？ 康复训练分期？ 急性期康复训练包括哪些,早期康复开始的时间,一般

13、认为，康复治疗开始的时间应为病人生命 体征稳定、神经病学症状不再发展后48h。 也有人认为， 脑卒中后，只要不影响抢救，马 上就可行康复治疗。如：保持良姿位、体位变换 （翻身）、和适宜的肢体被动活动等。 而主动训练则应在患者清醒、生命体征平稳且精 神症状不再进展后48h开始。,失语的康复训练 吞咽障碍的康复训练 良好姿位的摆放 关节主动、被动活动训练 翻身、坐起、站立、步行训练 日常生活训练,康复训练内容,如患者自己不可完成，治疗者或家属可适当协助：可站在翻身的一侧，患者健手握患手，并帮助患者屈髋屈膝，然后，帮助者一手握患者手部，一手扶住双膝，协助患者来回摆动几次，借助惯性翻身。,床上翻身和移

14、动,仰卧位 俯卧位,先完成仰卧位到健侧卧位的翻身。 然后以头和健侧臀部为支点，抬起健侧肩部，健侧上肢从身后抽出，同时身体向床面翻动，转为俯卧位,床上翻身和移动,床上移动,纵向移动： 向上移动较容易。健侧下肢屈髋屈膝，稍屈肘，以足和肘部为支点，抬起臀部向上移动身体。,床上翻身和移动,偏瘫病人在床上活动的关键是早期借助于健侧肢体的帮助进行主动助力运动。,偏瘫病人的四肢及躯干运动,上肢运动,健手握住患肢，双上肢同时前屈，至最大范围， 然后缓慢放下， 重复510次。活动中尽量保持肘关节伸直 如果上肢能主动抬起，应以抑制痉挛模式的方式运动，即肩胛骨前伸、肩向前、内收、稍内旋，伸肘，前臂中立位，手指分开。

15、,偏瘫病人的四肢及躯干运动,下肢运动,下肢训练的重点是：肢体的活动及其控制 例如：病人自己或尽可能少的帮助下屈、伸膝并能保持在某一位置， 当屈髋屈膝时，能从中立位进行髋的内旋或外旋，并能保持此位置而不会完全失去控制,偏瘫病人的四肢及躯干运动,骨盆运动/桥式运动,此为一个难点 双桥运动： 病人必须能够屈髋屈膝并保持在此位置，然后双足支撑，将臀部抬离床面，并保持稳定。 如果患者开始练习有困难，可以治疗者固定患者的膝部和踝部，当臀部抬起后，在膝部向足端加压。,偏瘫病人的四肢及躯干运动,偏瘫病人-坐起和躺下,从 健 侧 翻 身 坐 起,较容易，患者常可自己完成。,健手握住患手，双下肢屈髋、屈膝或健足插

16、到患侧小腿后面,双上肢摆动，翻成健侧卧位，,健手拉患手至枕头前，健足将患侧小腿移动床沿外，使双侧小腿都离开床面，,健侧上肢屈肘，前臂旋前，肘及手部支撑身体坐起，,调整坐位姿势，患手放在大腿上，双足与地面接触。,从健侧躺下,顺序与坐起相反 健足插入患侧小腿后面 健侧身体向床面倾斜，肘及前臂支撑床面，同时 健足将患腿抬起，一同移动床上 从侧卧位翻成仰卧位，调整好卧位姿势,坐起和躺下,偏瘫病人： 病人双足平放在地面上，上肢放在治疗床上，身体中心向患侧移动，使患侧上肢负重（患侧前臂外旋、后伸、肘伸直）,坐位平衡训练,静态平衡,动态平衡,病人坐位，治疗者面向病人，双手分别托住其上肢 让病人抬起一侧臀部，使身体重心落到对侧臀部上，两侧交替进行 治疗者也可以从不同方向推病人的肩部（向侧方、前后、斜推），让病人保持平衡。,坐位平衡训练,站起时，患者身体前倾，重心移动双膝之间，双足不动，治疗者双手向前、向上引导，同时发出口令“站起来”，顺势将病人托起 站起后，用自己的膝稍顶住患膝，防止“打软”。