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1、神经内科,1五大症状 2 十大病因,1瘫,3,瘫痪 paralysis,瘫痪是随意运动功能的减低或丧失 上运动神经元性瘫痪 分类 下运动神经元性瘫痪 肌源性瘫痪,4,运动传导径路,5,一、痉挛性瘫痪 spastic paralysis,6,上运动神经元性瘫痪 paralysis of upper motor neuron 中枢性瘫痪 central paralysis 硬瘫,7,paralysis of upper motor neuron,指大脑额叶中央前回运动区的大锥体细胞及其轴突形成的下行锥体束(包括皮质脊髓束和皮质延髓束)病变所致的瘫痪,8,上运动神经元性瘫痪特点,（一）瘫痪分布特点
2、（二）临床表现特点 （三）肌电图检查特点,9,（一）瘫痪分布特点,单瘫 偏瘫 截瘫 四肢瘫痪,10,单瘫 monoplegia,指一个肢体的瘫痪 常由于皮质运动区的局灶损害而造成,11,偏瘫 hemiplegia,一侧肢体的瘫痪 常由一侧锥体束的损害造成,12,截瘫 paraplegia,指双下肢的痉挛性瘫痪 常由胸段脊髓中下行的双侧锥体束损害造成,13,四肢瘫,指四个肢体的瘫痪 由于脑及脊髓内支配四肢的双侧皮质脊髓束损害造成,14,（二）临床特点,1.肌张力增高，呈折刀样或痉挛性 2.肌腱反射增强 3.锥体束征阳性 ( Babinski sign ) 4.无肌肉萎缩及肌束震颤,15,（三）肌
3、电图检查表现特点,正常,16,二、弛缓性瘫痪 flaccid paralysis,17,下运动神经元性瘫痪 paralysis of lower motor neurone 周围性瘫痪 peripheric paralysis 软瘫 soft paralysis,18,paralysis of lower motor neurone,指脊髓前角细胞、脑神经运动核及其所发出的轴突损害时引起的瘫痪。 下运动神经元接受上运动神经元、锥体外系 及小脑系统各方面传来的冲动,并将各方面的冲动组合起来，经前根、周围神经传导至运动终板，引起肌肉收缩。,19,下运动神经元性瘫痪特点,（一）瘫痪分布特点 （二）瘫
4、痪的临床特点 （三）肌电图检查特点,20,（一）瘫痪分布特点,瘫痪呈节段性分布或周围性分布 瘫痪与节段性神经支配或周围神经支 配相一致,21,（二）瘫痪的临床特点,1.肌张力降低 2.腱反射减弱或消失 3.锥体束征阴性 4.早期出现肌肉萎缩，可伴有肌束震颤,22,（三）肌电图检查特点,神经传导速度减慢 出现失神经电位,23,上、下运动神经元性瘫痪的临床鉴别要点,24,三、瘫痪的定位诊断,25,（一）上运动神经元性瘫痪,1.皮质运动区 2.皮质下白质 3.内囊 internal capsule 4.脑干 brain stem 5.脊髓 spinal cord,26,1.皮质运动区,病灶对侧单瘫
5、病灶对侧局部抽搐,27,2.皮质下白质,对侧单瘫 对侧不均等性偏瘫,28,3.内囊,29,一侧内囊损害时，引起对侧 “三偏综合征” 即病变对侧偏瘫锥体束受累 病变对侧偏身感觉障碍丘脑辐射受累 病变对侧同向性偏盲视辐射受累,30,4.脑干,一侧脑干损害时，产生交叉性瘫痪综合征 即病变水平同侧脑神经下运动神经元性瘫痪 病变水平以下对侧肢体和脑神经上运动神经元性瘫痪,31,4.脑干,Weber syndrome 中脑大脑脚病变 病灶侧动眼神经 瘫痪 对侧偏瘫,32,双侧脑干损害，产生病变平面双侧脑 神经周围性瘫，病变平面以下脑神经 及四肢中枢性瘫痪,4.脑干,33,5.脊髓 spinal cord,
6、半切损害 横贯性损害,34,半切损害,35,半切损害,病变水平以下 同侧深感觉障碍 同侧上运动神经元性瘫痪 对侧浅感觉障碍,36,横贯性损害,病变水平以下 肢体瘫痪 各种感觉缺失 自主神经功能障碍,37,高颈髓 (C1 C4 ) 横贯性损害部位 颈膨大 ( C5 T2) 胸 髓 ( T3 T12) 腰膨大 ( L1 S2 ),脊髓不同平面损害时出现的肢体瘫痪是不同,38,高颈髓四肢上运动神经元性瘫痪 (双侧皮质脊髓损害) 双上肢下运动神经元性瘫痪 颈膨大 (双侧脊髓前角细胞损害) 双下肢上运动神经元性瘫痪 (双侧皮质脊髓损害) 胸髓双下肢上运动神经元瘫 (双侧皮质脊髓损害) 腰膨大双下肢下运动
7、神经元瘫 (双侧脊髓前角细胞损害),39,(二)下运动神经元性瘫痪,1.脊髓前角细胞 2.前根 3.神经丛 4.周围神经,40,1.脊髓前角细胞,瘫痪呈节段型分布 无感觉障碍及疼痛,代表性疾病是什么？,41,急性发病：脊髓灰质炎 代表性疾病 慢性起病：进行性脊肌萎缩症,42,2.前根,瘫痪呈节段型分布 伴有根性疼痛 常见于脊髓外肿瘤,43,3.神经丛, 常引起一个肢体的多数周围神经的瘫痪 同时伴有感觉障碍及植物神经功能障碍 多见于非特异性炎症，如臂丛神经炎， 典型表现为肩部和上肢剧烈疼痛，并出 现上肢肌无力、反射减弱或消失、感觉 过敏或感觉异常、感觉减退等,44,4.周围神经,该神经支配的肌肉
8、瘫痪和皮区的感觉障碍 单神经损害，如桡神经麻痹。 多发性神经损害，如多发性神经病。,45,桡神经损害时，其所支配的肱三 头肌、肱桡肌、桡侧腕伸肌、指 总伸肌、小指固有伸肌、旋后肌、 拇长展肌、示指固有肌麻痹，使 不能伸肘、伸腕及伸指，出现腕 下垂。 因桡神经是混合神经，故同 时伴有如图所示的感觉障碍分布。,46,多发性神经病，也叫末梢 神经炎，典型表现是四肢对称 性软瘫及末梢型感觉障碍。,2 痛,疼痛是全球普遍存在的一种疾病症状。疼痛按照病理生理学分类，可分为神经病理性疼痛、伤害感受性疼痛和混合性疼痛三类。慢性疼痛的处理是神经科工作中的常见问题。,疼痛病理学分类,神经系统的原发性损伤或 功能障
9、碍所致的疼痛,神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存,肌体组织损伤所致的疼痛 (肌肉骨骼,皮肤或内脏)2,神经病理性疼痛,伤害感受性疼痛,混合性疼痛,如： 周围性 带状疱疹后神经痛(PHN) 糖尿病性周围神经痛(DPN) 三叉神经痛 术后神经病变 创伤后神经病变 坐骨神经痛 中枢性 卒中后神经痛,如： 腰背神经根病所致疼痛 癌痛 腕管综合征,如： 感染所致疼痛 骨折后肢体疼痛 骨关节炎的关节痛 术后内脏痛,1.Robert H. Dworkin,et al. The Clinical Journal of Pain. 2002(18):343349 2.The Merck Manuals.Type
10、s of pain.August 2007,神经病理性疼痛患病率高，亟待解决,50岁以上感染带状疱疹的患者，在疱疹治愈3个月后，50%会发展为带状疱疹后神经痛 24%糖尿病患者患有糖尿病性周围神经痛 高达20%行乳房切除术的患者患术后神经痛 1/3的肿瘤患者患有神经病理性疼痛(伴或不伴有伤害感受性疼痛) 7%的腰背痛为神经病理性疼痛,Raymond L. Rosales,et al.School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2008,12,疼
11、痛对患者的影响,焦虑和睡眠障碍是最常见伴随症状,焦虑症或抑郁症,恶性循环导致患者生活质量下降,睡眠障碍,疼痛,Raymond L. Rosales,et al.School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2008,12,三叉神经痛 舌咽神经痛 疱疹后神经痛 坐骨神经痛 急性或慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病 酒精性多发神经病 化疗引起的多发神经病 复杂性区域痛综合征 嵌压性神经病（如腕管综合征） HIV感觉神经病,医源性神经痛（如，乳房切除术
12、后痛或开胸手术后痛） 肿瘤压迫或浸润神经 营养缺陷相关性神经病 痛性糖尿病性神经病 幻肢痛 放疗后神经丛病 神经根病（颈、胸或腰骶） 毒物接触相关性神经病 创伤后神经痛,周围性神经病理性疼痛,神经病理性疼痛常见类型,卒中后疼痛 丘脑痛 多发性硬化相关性疼痛 帕金森病相关性疼痛 创伤后脊髓损伤性疼痛,中枢性神经病理性疼痛,脊髓空洞症 缺血后脊髓病 压迫性脊髓病 HIV脊髓病 放射后脊髓病,神经病理性疼痛常见类型,神经病理性疼痛的治疗进展,对传统镇痛药物作用的重新评价 传统镇痛药治疗神经病理性疼痛不仅无效而且不安全,治疗神经病理性疼痛药物推荐一线用药 三环类抗抑郁药（TCA）如阿米替林和去甲替林对
13、各种不同疼痛均有效，尤其对神经病理性疼痛具有广泛的镇痛作用在中。但因为三环类抗抑郁药具有抗胆碱能的性质所以可能具有一些副作用，需要做出防治措施，。,新一类抗抑郁药物 5羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SSNRI）较三环类抗抑郁药更易耐受且不良反应少。 研究证实洛西汀与文拉法辛在治疗痛性多发性神经病时是有效的，但是其他药物证据不足。,钙离子通道2-配体拮抗剂 普瑞巴林同位于初级传入伤害性感受器末端的钙离子通道结合，引起神经递质释放减少。这两个药物疗效显著、副作用较少、耐受性好已经逐渐成为首选。但是用药剂量要根据肾功能而定。,局部应用利多卡因 利多卡因通过非特异性阻断疼痛
14、异位外周传入纤维钠通道减轻疼痛，不会引起皮肤麻木。利多卡因局部使用没有相关的全身性吸收，风险较小，只有局部的副作用，如红斑或皮疹。对于局灶性外周神经性疼痛，利多卡因是合适的选择。虽然大多数临床试验中的病人合并触摸痛和带状疱疹后神经痛，但利多卡因的确可以缓解无触摸痛患者的疼痛。,治疗神经病理性疼痛药物推荐二线用药 阿片类镇痛药物 曲马多,治疗神经病理性疼痛药物推荐三线用药 抗癫痫药物：卡马西平 奥卡西平 拉莫三嗪 抗抑郁药物：西酞普兰和帕罗西汀在治疗中具有一定作用，氟西汀却没有作用 美西律和辣椒素,1.NICE clinical guideline 96.Develop by the cente
15、r clinical practice at NICE 2.N.Attal,el at.European Journal of Neurology 2006(13):1153-1169 3.Robert H. Dworkin,el at.Pain.2007(132):237-251 4.Moulin De l,el at. Pain Res Manag.2007(12)1:13-21,头痛,1. 偏头痛 2. 紧张型头痛 3. 丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛 4. 其它原发性头痛 5. 归因于头颅和/或颈部外伤的头痛 6. 归因于颅内或颈部血管疾患的头痛 7. 归因于颅内非血管性疾患的头痛
16、 8. 归因于某物质或该物质戒断的头痛 9. 归因于感染的头痛 10. 归因于内稳态紊乱的头痛 11. 归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿 口腔或其它头面部结构疾患的头面痛 12. 归因于精神疾患的头痛 13. 颅神经痛和与中枢性疾患有关的面痛 14. 其它类头痛、颅神经痛、中枢或原发性面痛,原发性,继发性,IHS国际头痛疾病分类（第二版） ICHD(2004),偏头痛是致残性疾病,WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病,类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病,举例: 患者12岁起病，预期寿命78岁，每月发作2次，每次持续2天，影响工作和学习，相当于每年丧失48天。如果到62岁基本停止发作，则DALY为6.7年；如终身发作，则DALY为8.8
