器官移植的实验诊断(一) 器官移植的相关概念© 供体(donor)与受体或宿主(recipient/host)© 宿主抗移植物反应(host versus graft reaction/disease, HVGR/D)与移植物抗宿主反应(graft versus host disease, GVHD)© 主要组织相容性复合物(major histocom-patibility complex, MHC)与主要组织相容性抗原(MHA)/人类白细胞抗原(human leukocyte antigen, HLA), 引起最主要最严重的排斥反应(二) 移植前检测⒈血型鉴定：© ABO血型：正反定型© Rh血型：弱D型——遵循输血原则，避免预存抗体导致的超急排⒉HLA配型：HLA-A、B、C、DRB1、DQB1© 高分辨分型(high resolution)：骨髓移植© 低分辨分型(low resolution)：心/肺/肾移植© HLA基因分型技术Ø 序列特异性引物法（Sequence Special Primer，SSP）Ø 序列特异性寡核苷酸探针法（Sequence special oligonucleotide probe，SSO）Ø DNA序列测定法（Sequencing-Based Typing，SBT）Ø Luminex流式技术-序列特异性寡核苷酸探针反向杂交法（FLOW-SSOP ）Ø 基因芯片或微阵列技术（Genechip）⒊群体反应抗体(panel reactive antibody, PRA)ü ELISA法：用已知抗原检测特异性抗体，根据机体免疫状况选择供者，决定手术时机。
识别不可接受的抗原型别未致敏:0-10%；轻度致敏:11-30%；中度致敏:31-50%；高度致敏:＞51%⒋淋巴细胞毒交叉试验(complement dependent cytotoxicity ,CDC)方法：受者血清+供者淋巴细胞(混合/T/B淋巴细胞）© 混合淋巴细胞死亡数＜10%→阴性，＞50%→阳性10~50%时参照患者PRA及供者HLA相合程度© T淋巴细胞毒反应→>10%→阳性© B淋巴细胞毒反应→>10%阳性→酌情考虑——阳性者为肾移植禁忌(三) 移植后常见检测项目1. 移植排斥反应(HVGR)监测(1) PRA检测：指导用药，监测排斥(2) 外周血T细胞及其亚群检测© T细胞总数、CD4+T细胞、CD8+T细胞© CD4+/CD8+T细胞↑ ＞1.2→排斥机会↑© CD4+/CD8+T细胞↓ ＜1.08→感染机会↑(3) NK细胞毒活性监测：急性排斥发生→NK细胞毒活性↑(4) 细胞因子及粘附分子测定：急性排斥发生→ IL-2、4、6、IFN-γ、TNF2. 骨髓移植后GVHD监测(1) 嵌合状态检测动态观察和评价受者植入状态的有效指标© 染色体核型分析© 红细胞抗原© HLA© 限制性长度片段的多态性(RFLP)© 可变数目串联重复序列(VNTR)© 微卫星DNA / 短串联重复序列(short tandem repeats,STR )：23对染色体上选取16个特异性位点完全嵌合——混合嵌合——受者型(移植失败)(2) 其它实验室检测：骨髓象、肝功、三大常规等3. 感染监测(1) 病毒感染：巨细胞病毒CMV，EB病毒、单纯疱疹病毒HSV，带状疱诊病毒VZV——抗原检测：免疫组化、PCR——抗体检测：ELISA(2) 细菌感染：G-菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌——涂片镜检、细菌培养、药敏试验等——培养结果滞后/阳性率低→肺炎(3) 真菌感染：念珠菌属、曲霉菌为主——外周血或骨髓或无菌体液中可检出，病理学检查可作为直接依据——早期诊断困难→ 全身感染→真菌败血症(4) 器官移植术后早期经验性抗感染治疗© 各种感染的发生率高© 临床表现无特异性，培养结果滞后，难以早期确诊© 延误治疗常导致病死率增加4. 免疫抑制剂的血药浓度监测© 环孢霉素(cyclosporin,CsA)© 他莫克斯(tacrolimus,FK506)© 霉酚酸酯，骁悉(mycophenolate mofetil,MMF)(1) 免疫抑制剂的特点© 治疗窗口窄© 药物强度大© 药物毒性大不同患者的血药浓度有差异© 个体差异大同一患者不同时期有差异© 用药次数© 合并用药情况(2) 不同移植类型用药经验不同(3) 不同检测方法的参考区间不同：高效液相色谱、毛细管电泳法、化学发光、放免、酶免、免疫荧光偏振等(四) 常见器官移植的实验诊断1. 肾移植(1) ABO/Rh血型鉴定：同型相合的原则(2) CDC试验：阳性结果是移植禁忌(3) PRA检测：高PRA患者择期手术或治疗(4) HLA配型：美国器官分配网“点记分”方法，(lowresolution)© üHLA-A、B、DR三个座位上基因全配合记10点© üB和DR无错配记7点© üA和B无错配记6点© üB或DR1个错配记3点© üB+DR2个错配记2点© üB+DR3个错配记1点——DR位点配合程度与肾移植近期存活呈正相关——B位点配合程度与肾移植远期存活呈正相关2. 造血干移植（严格配型）1. HLA配型：美国国家骨髓供者计划，NMDP(1) 选择顺序：同胞→亲属→无血缘关系者(2) 最佳标准：HLA-A/B/C/DR/DQ 高分辨分型全相合(3) 最低标准：HLA-A、B、DRB1 高分辨分型5/6相合(4) 具体标准：© 完全匹配(well matched)：四项定义© 部分匹配（partailly matched)：七项定义© 匹配程度高于最低标准，可提高移植效果© 一个等位基因错配优于一个抗原错配2. 血型：不限3. 性别：不限3. 肝移植ü特点：对免疫排斥不敏感，随机慢排，HLA依赖性不强(1) ABO/Rh血型鉴定：红细胞血型符合输血原则(2) HLA分型：HLA-A、B、DR低分辨分型：HLA相合程度高可提高患者存活率课后思考题：肾移植手术前的移植相关实验检测项目主要有哪些？各自的意义如何？。