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1、影像学检查在肝脏感染性疾病中的诊断价值,一、影像学检查方法,I .线平片、造影、DAS、ERCP、PTC II .超声成像 III . CT IV . MR,CT扫描方式：平扫、增强、功能性的CT灌注。 CT的限度：对肝脏微小病变(0.5 cm)的检出仍较困 难对胆囊腔内病变的显示不如B超对某些 病变的鉴别诊断较困难:肝硬化再生结节 vs 早期小肝癌。,MR成像：T1WI、T2WI、增强、抑脂、DWI，MR血管成像、 MRCP、MR波谱、灌注成像 MRI的优势及诊断价值 1.多序列扫描能提供更多的诊断信息，有利于提高病变的显示率和定性诊断正确率。 2.多方位成像准确判断病变的解剖部位及与周围大
2、血管和解剖间隙的毗邻关系；显示肿瘤对血管的侵犯;肿瘤术前分期 3.无X线辐射危害。,MRI的限度 有时病变的定性诊断也较困难；成像速度相对较慢，运动伪影可影响图像质量，对钙化的显示和判断不敏感。 MR检查注意事项 体内有金属异物、安装心脏起搏器的患者禁用；检查时间相对较长，危重患者应谨用,二、影像检查方法的选择,1、肝脏： 1.US：普查和筛选 2.CT、MR:CT在显示钙化、肿瘤血管和早期强化方面优于MRI；MR在发现病灶 和病变定性方面优于CT 3.DSA：除诊断早期小肝癌和癌变灶外，无诊断价值，主要用于治疗。 2、胆系： 1.US：胆囊病变首选，胆道疾病也很有价值（特别是胆石症）； 2.
3、胆系肿瘤，CT和MR在明确病变的程度、范围和术前分期方面用途极大； MRCP是显示胆、胰管病变的最好手段； 3.作为有创性手段，ERCP和PTC在胆系疾病的影像检查和处理中有一定的应用 价值。,三、肝胆的正常解剖,一、肝脏的分叶分段：共分三个叶、八个段。 二、肝内管道系统： 1、Glissons 系统 门静脉、肝动脉、肝管在肝内走行一致，均被共同的结缔组 织鞘膜包绕，呈树枝状分布于肝内。 2、肝静脉系统： 左、中、右肝静脉。 门静脉：占肝血供的70-75%； 肝动脉：占肝血供的25-30% 三、肝外胆道： 肝左右管，肝总管，胆囊管，胆囊，胆总管。,四、正常影像学表现,正常肝脏CT表现,正常肝脏
4、MR表现,四、正常影像学表现,正常胆系MR表现,正常胆系CT表现,正常肝脏CT图像,正常肝脏MRI-T1WI,正常肝脏MRI-T2WI,正常肝脏MRI-T2WI,正常肝脏增强动态MRA,正常腹部脂肪抑制MRI,正常肝脏MR图像,T1WI,T2WI,T1抑脂增强,MRCP,五、肝脏感染性疾病的影像诊断,1.肝脓肿：细菌性、阿米巴肝脓肿 2.病毒性肝炎、肝硬化 3.肝结核 4.真菌感染 5.寄生虫性疾病：肝包囊虫病、肝血吸虫病 6.猫抓病 7.HIV感染,1、病因：胆道、消化道感染常见，约半数为“隐源性”。 2、病原：细菌性常见，阿米巴性、结核性少见，真菌性罕见。 3、典型表现：发热、寒战、肝区叩
5、痛、血象升高。 因抗生素广泛应用，临床表现多不典型。 4、穿刺活检有引起化脓性腹膜炎可能，应慎用。 5、病理特点： 脓肿形成期 实质性炎性肿块影像不典型。 脓肿成熟期 脓腔+脓肿壁典型影像。 吸收消散期 完全消散、肉芽组织影像不典型。,肝脓肿,成分 平扫 增强扫描 外环 水肿 低密度 轻中度强化 中环 肉芽 较低密度 中后期明显强化 内环 炎症 较低密度 轻中度强化 脓腔 脓液 低密度 不强化 具有典型三层表现者罕见。,影像表现-CT,肝脓肿,平扫,A期,PV期,延迟期,肝脓肿,平扫,A期,PV期,肝脓肿,平扫,增强,影像表现-MRI,成分 增强扫描 T1WI T2WI 外环 水肿 轻度强化
6、较低信号 较高信号 中环 肉芽 明显强化 略低信号 略高、等信号 内环 炎症 中等强化 较低信号 较高信号 脓腔 脓液 不强化 低信号 高信号 具有典型三层表现者罕见。 鉴别：原发性肝癌、转移性肝癌、炎性假瘤等。,肝脓肿,平 扫：边缘模糊低密度灶； 动脉期：脓肿壁强化，水肿不强化； 延迟期：脓肿壁均匀强化，脓腔不强化。,肝脓肿,肝脓肿,肝脓肿动态扫描,肝脓肿,肝脓肿（M，38Y）：剑突下疼痛3月。,肝脓肿,肝脓肿（M，70Y）：发热、腹痛、腹胀一周余，合并肝周积液。,肝脓肿,M/24Y，右上腹疼痛，无发热，白细胞计数26.40，CT及MR提示肝脓肿，术后病理示：肝脓肿伴肝细胞变性、坏死及瘀胆，
7、另见灶片状出血坏死及肝窦扩张充血。,不典型肝脓肿： 临床表现不典型：血象正常，肝区无叩击痛。 影像表现不典型： 实质性肝脓肿：脓腔尚未成熟，脓肿已吸收、机化，周边水 肿区形态规则。 囊性肝脓肿：水肿带不明显，肉芽肿层强化不典型。 散在分布肝脓肿 强化方式不典型：动脉期、门脉期，脓肿壁无明显强化。 不典型者，有效抗炎24周后随访价值大。,肝脓肿,肝脓肿,脓肿周围大面积水肿,肝脓肿,肝脓肿：平扫脓腔小，脓肿壁厚，与肝癌鉴别难。增强扫描动脉期脓肿壁无强化，门脉期/延迟像明显强化。,肝脓肿,肝脓肿（F，76Y）：抗炎3周后，病灶缩小，边缘强化。,肝脓肿,脓肿壁不成熟,8天后,肝脓肿,肝脓肿（F，63Y
8、）：抗炎1月后复查，病灶明显缩小。,肝脓肿,脓肿壁：MRI误诊MHC（上），2周后确诊（下）。,肝脓肿,蜂窝状肝脓肿(F，53Y),病毒性肝炎,1、肝炎诊断主要靠临床表现、实验室检查。 2、影像学表现主要反映形态学。 3、多数情况下，影像学改变晚于临床表现、实验室检查。 4、随着影像学技术进展，有望通过影像学无创诊断肝纤维化替代肝穿刺活检。隐性感染病例的肝脏CT图像常无异常改变 5、影像表现： 早期肝脏可增大，肝内灶性水肿、坏死等相应表现。 晚期肝硬化。 6、MRI对本病价值略优于CT。,“晕环征”、胆道系统改变和腹腔淋巴结肿大与病程严重程度相关，故增强CT 可在一定程度上反应病毒性肝炎的严重
9、程度和预后。,病毒性肝炎,晕征：由于肝内过多胶原沉积导致的纤维化对肝脏微循环的影响，使肝内淋巴淤滞，在门静脉主干及分支周围可见少许液性密度。 门脉高压使胆囊壁淋巴回流受阻及淋巴淤滞，胆囊窝可见积液，胆囊体积可缩小，胆囊壁轻度增厚。,病毒性肝炎（M，39y）：肝功异常8年，AFP一过性升高（423ng/L）。密度不均匀减低（肝细胞脂肪变），门脉周围晕，肝表面欠光整，肝周少量积液。,慢性肝炎,慢性肝炎,病毒性肝炎（M，43y）：大三阳10年。,病毒性肝炎（F，57Y）：乙肝病史20年,慢性肝炎,慢乙肝，肝硬化，胆囊炎、胆囊窝积液。（20411）,重症肝炎,重症肝炎(M/15)：确诊重症肝炎半月。
10、CT平扫：肝脏周边密度减低，延迟扫描呈均匀强化，肝内结节样密度增高影。 影像分析：肝内密度不均可能与灶性坏死、出血、炎细胞浸润、肝细胞再生有 关，由于这些结构血管结构尚正常，延迟扫描呈一致性强化。,重症肝炎,重症肝炎(F/14)：因重症肝炎、肝昏迷2月转入院。肝、脾一致性轻度增大，各叶比例尚好。肝脏周边片状略低密度影，增强扫描呈“延迟强化”的特点，肝内结节状略高密度影,重症肝炎,重症肝炎患者(F，14y)治疗后复查,重症肝炎（9483）：肝实质普遍性密度减低，见高密度出血灶，周围可见环形更低密度区；腹水,重症肝炎：肝脏密度普遍性降低，增强后强化不均匀， 见弥漫性不规则低密度影，门脉周围晕。 肝
11、硬化：肝脏体积缩小，边缘呈波浪状，肝叶比例失 调，门静脉增宽，门静脉侧支循。（9512）,重症肝炎,重症肝炎：肝实质信号不均匀，T2WI为略高信号，提示有充血、水肿。 增强早期见不均匀斑片状强化。,急性肝炎：肝脏形态饱满，边缘光整，肝裂变窄，肝实质T1WI信号不均匀， T2WI不均匀信号增高。增强后动脉期肝动脉稀疏变细，门脉期及延 迟期肝实质强化不均匀。（9803）,T1WI,T2WI,DWI,动脉期,门静脉期,延迟期,Cirrhosis of liver,病因： 肝炎、酒精、胆汁淤积、血吸虫感染、滥用药物、长期接触有害化学物质、肝静脉流出道狭窄（Budd-Chiari syndrome）、慢
12、性右心功能衰竭、自身免疫性病变、糖尿病、结节病以及某些先天性、代谢性或遗传性病变等等。 分型 小结节型 结节大小均匀，直径3mm。 大结节型 结节大小不均，直径13cm。 混合结节型 大小结节混合存在。 大部分肝硬化的影象学表现基本相似，常难以明确其病因。,肝硬化,1、肝脏体积变化 多数肝硬化肝脏早期增大、晚期缩 小，胆汁性肝硬化则以增大为主。 2、肝叶比例失调 左叶相对增大。 3、肝裂增宽 胆囊向后外方移位。 4、肝脏轮廓 肝表面小波浪状。 5、肝脏质地 网格状，肝硬化结节形成，密度可增 高、正常或降低。 6、继发改变 合并肝癌、门脉高压、腹水 肝硬化影像表现、临床症状、肝功能改变常三者不一
13、致,影像特点,肝硬化,“门脉高压”诊断中应注意的几个问题 1、脾脏增大： 标准：7个肋单元（单一应用价值有限） + 下缘比肝脏低 + 厚度增加 质地：多数均匀，少数可有全脾分布点状低信号，后者原因不明，可能与含铁血黄素沉积有关，MRI敏感性高。 价值：脾大原因很多，单一标准不能诊断门脉高压。 2、侧枝循环开放： 常见部位：食道下段、脾门周围、腹膜后、腹壁皮下。 少见部位：脐静脉、胃小弯旁、脾脏下方。 3、门静脉改变： 门静脉增宽、门脉动脉化。,肝硬化,肝硬化,肝叶比例失调：左叶、尾叶相对增大，右叶相对缩小。,肝硬化,食道下段静脉曲张,胃底静脉曲张,脾门、腹膜后静脉曲张,腹壁静脉曲张,肝硬化,脾
14、门静脉曲张,腹膜后静脉曲张,动脉-门脉瘘,肝硬化,肝硬化,肝硬化（M，54Y）,肝硬化,继发性胆汁性肝硬化SBC(M37)：黄疸15年，已行胆囊切除，胆肠吻合术。,胆汁性肝硬化,酒精性肝病,酒精性肝病(F/22)：酗酒1年，肝功异常1月。本病早期以脂肪肝为特征。肝硬化多为小结节型，可向大结节型转变，偶为混合型或不全分隔型。,心源性肝硬化 心衰、肝脏淤血所致，多为不全分隔型或小结节型，以肝脏肿大、灶性坏死为特征，常有腹水，可有肝内淤胆。,心源性肝病,肝硬化结节主要有三种结节性病变：再生性结节（regeneration nodule,RN），异行变性结节（dysplastic nodule,DN）
15、,有称腺瘤样增生（adenomatous hyperplasia）,小肝细胞癌（ SHCC） 病理 脂肪沉积含铁血黄素沉积 转归 13.1%可恶变 影像 US与HCC难以鉴别，MRI优于CT。 超声 等低回声 平扫：等、略高、略低密度均可，以等密度最常见，略低密度者与肝癌鉴别难。 增强：小结节增强扫描动脉期无强化或强化不明显；门脉期肝脏呈均匀等密度或 呈低密度，难以识别。,肝硬化结节 (regenerative nodule),肝硬化,MR表现,CT表现,肝硬化(M/53)：含铁血黄素沉积。,肝硬化结节,结节性肝硬化,肝硬化结节,结节性肝硬化,肝硬化结节,肝硬化(M/51)：脾内含铁血黄素沉积
16、，形成点状低信号影。,肝硬化结节,肝硬化(M/53)：肝内含铁血黄素沉积，形成点状低信号影。,肝硬化结节,结节中结节,DN(M/65)： CT平扫等密度，AP可有强化，PVP/DP等密度。,肝硬化结节,DN（M/65)：T1WI高信号，FS不能抑制，可轻度强化；T2WI低信号 、等信号。,肝硬化结节,DN癌变(M/36)：甲旁亢，肾衰，肝硬化，AFP轻度升高。,肝硬化结节,DN癌变(M，71Y),肝硬化结节,DN癌变（F，45Y）,肝硬化结节,肝硬化主要并发症,1、肝肺综合征：慢性肝病并发肺内血管扩张而引起动脉氧合功能障碍的一种临床综合征。肺内血管扩张是其特征性病理改变。 影像学表现及分型： I型：最常见（占86%）表现为胸膜下末梢血管扩张的毛细血管扩张症；CT表现包括多发、轻度扩张的胸膜下血管，迂曲延伸到胸膜面。 II型：肝肺综合症（占14%）的CT特点是显示动静脉畸形
