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1、内外科VTE预防原则,1,背景简介,住院患者是VTE的高发人群，VTE形成主要和静脉血流瘀滞、血液高凝状态、血管内皮损伤有关（Virchow三角） 内科和外科住院患者的VTE形成危险因素存在共性以及不同点： 例如：卧床或制动等导致血流瘀滞等（共性） 例如：外科患者手术导致的血管内皮损伤；内科药物治疗带来的VTE风险，如激素、化疗等（不同点） 因此内外科患者的VTE预防原则有相似之处，也有不同点,2,主要内容,3,内外科VTE预防路径,4,王辰：全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设,住院患者,VTE风险评估,出血风险评估,权衡VTE和出血风险，进行物理和药物预防， 对大出血风险大或高于VTE
2、风险者暂时给予物理预防,入院24h内或临床情况改变时 再次评估VTE和出血风险,住院患者VTE预防路径（需注意动态评估患者VTE风险和出血风险）,如何评估患者的VTE风险：Caprini模型,5,如何评估患者的出血风险,在全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设中建议对从以下几个方面评估患者的出血风险： 患者因素：年龄 75岁；凝血功能障碍。 基础疾病：活动性出血，既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压(SBp180 mmHg或 DBp110 mmHg)；可能导致严重出血的颅内疾病；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。 合并用药：抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。 介入操
3、作：4 h前或12 h内接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉。,王辰：全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设,根据出血风险和VTE风险制定 预防策略,王辰：全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设,VTE低危,VTE中危,VTE高危,小手术 内科患者 能够活动,外科手术伴有VTE危险因素 普外科、脊柱外科 妇科、泌尿外科 心、胸、血管外科 内科，卧床或危重患者 伴有其他危险因素,全髋关节置换术、全膝关节置换术 髋部骨折、大创伤、脊髓创伤 盆腔、腹腔、胸腔恶性肿瘤根治性手术,一般预防 (尽早活动、避免脱水),药物预防 (有禁忌症时物理预防),药物预防+ 机械预防,有出血风险,物理预防，出血风险降低后
4、联合药物预防,在实施药物预防前，建议签署 VTE预防性抗凝治疗知情同意书,8,范本： 供参考,由于采用抗凝药物进行VTE预防可能会出现出血等不良反应，因此建议在治疗前签署知情同意书。,所有实施VTE预防的科室 需掌握“ 因抗凝导致严重出血的处理流程”,9,1.停用抗凝药物 2. 向上级医师及家属报病危 3. 监测生命体征 4. 急查血色素、血小板、DIC全套、输血前全套 5. 合血备用 6. 给予抗凝药物的相应拮抗剂 7. 请血液科、呼吸科等科室会诊协助诊治 8. 向科室负责人和医务部报告备案,7. 请血液科、呼吸科等科室会诊协助诊治 8. 向科室负责人和医务部报告备案,抗凝导致严重出血的处理
5、流程（草拟）,如发现可疑PE患者， 立刻启动“PE急救流程流程”,10,临床医务人员发现可疑PE患者-启动PE急救流程 1.呼叫呼吸科值班医师 2.呼吸科值班医师评估患者，确认是否PE，并提出下一步处理意见 3.主管医生如需协调其他科室的联系医务部或医疗总值班 辅助检查人员：超声科（床边心脏彩超、血管超声）、放射科（急诊CTPA）、ECT（肺通气灌注扫描）和检验科等 如需介入溶栓或者放置滤器，联系介入中心值班人员,主要内容,11,适用于内科住院患者VTE风险评估的又一模型：Padua模型,12,CHEST 2012;141(2)(Suppl): e195s-e226s,4分低风险 4分高风险,适用于内科住院患者出血风险评估表,13,CHEST 2012;141(2)(Suppl): e195s-e226s,如患者具有多重出血危险因素或具别任何一个OR3的危险因素，则为高危出血风险,14,适用于肿瘤患者的VTE风险评估模型,主要内容,15,适用于外科住院患者出血风险评估表,16,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,骨科大手术患者*VTE风险：均为高危 因此无需评估，直接按照VTE高危预防流程处理,17,*骨科大手术：全髋置换术、全膝置换术、髋部周围骨折手术,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,谢谢,18,
