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1、下肢深静脉血栓形成的诊断与治疗,临沂市沂水中心医院介入医学科 戚春厚,深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis, DVT）,血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病 多发生于下肢,病因和危险因素,静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态 原发性因素和继发性因素 多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者,深静脉血栓形成的原发性危险因素,抗凝血酶缺乏 蛋白C 缺乏 蛋白S缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 活化蛋白C抵抗 高同型半胱氨酸血症 纤溶酶原缺乏 抗心磷脂抗体阳性 异常纤溶酶原血症 纤溶酶原激活物抑制剂过多,深静脉血栓形成的继发性危险因素,
2、临床表现,下肢肿胀、疼痛、软组织张力增高 Homans征和Neuhof征呈阳性 股青肿：髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血 PE 静脉血栓栓塞症（VTE）,血栓形成后综合征（PTS）,DVT在急性期未得到有效治疗，血栓极化，常遗留静脉瓣膜功能不全，称为PTS（post-thrombosis syndrome） PTS 20%55% 5%-10% 严重PTS 一般DVT发病后6月，下肢肿胀、疼痛 体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡,分期,急性期：发病14d以内 亚急性期：15-30d 慢性期：发病
3、30天以后 早期：急性期及亚急性期,分型,按部位分：周围型：股浅静脉下段以下的DVT；中央型：髂股静脉血栓形成；混合型：全下肢DVT 按严重程度分：常见型DVT；重症型；股青肿；股白肿,诊断,D-二聚体 多普勒超声检查 静脉造影 MRI静脉成像 螺旋CT静脉成像,治 疗,国外最新指南,ACCP-8(2008)-推荐一部分急性期（14天）的近段DVT（如髂股）如无出血禁忌症，可考虑CDT（2B），或结合取栓（2C），或外科取栓（2B） ACCP-9(2012)-对闭塞性髂股DVT，需挽救肢体患者可考虑，溶栓药尿激酶与tPA 单纯抗凝优于CDT ACCP-10 （2016）-最可能从CDT获益的患
4、者，注重预防血栓后综合征（PTS），不在意CDT治疗初始复杂性、成本以及出血风险者，可选择CDT而非单纯抗凝治疗,最新国内指南,下肢深静脉血栓形成介入治疗规范专家共识 滤器置入术和取出术规范的专家共识（放射学分会介入学组） 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2/3版) 急性下肢深静脉血栓形成导管溶栓的专家共识 慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识（外科学分会血管外科学组）,最新国内指南,治疗观念变化很大 抗凝：基本 重视血栓清除：首选CDT，必要时手术 血栓清除后遗留髂静脉狭窄：PTA+支架 滤器指征：发生变化,传统治疗,抗凝：基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状
5、、降低PE发生率和病死率 10-50%发生血栓溶解，完全溶解5% 1年通常率24% 50%患者2年内发展为PTS,规范化抗凝治疗是VTE的基石,抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率 药物：普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接a因子抑制剂、a因子抑制剂等。,普通肝素：起始剂量为80100 U/kg静脉推注，之后以1020 Ukg-1h-1静脉泵入，以后每46小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整，使APTT保持在1.52.5倍 低分子肝素：每次100 U/kg，每12
6、小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用,直接a因子抑制剂(如阿加曲班)：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用 间接a因子抑制剂(如磺达肝癸钠)：治疗剂量个体差异小，每日1次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素 维生素K拮抗剂(如华法林)：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测INR,直接a因子抑制剂(如利伐沙班)：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当 抗凝效果及安全检测手段？,推荐,急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素;
7、在INR达标且稳定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接(或间接)a因子抑制剂 高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝 有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素,推荐,推荐一：早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物如利伐沙班，或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂在INR 达标且稳定24小时后停低分子肝素 推荐二：早期DVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物,下腔静脉滤器（IVCF）适应症,抗凝禁忌或有并发症或充分抗凝治疗情况下仍发生PE 髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓 急
8、性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者 具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。,CDT的适应证,急性骼股静脉血栓形成 急性股腘静脉血栓形成 病程14天的DVT 非卧床的年轻健康患者可能受益最大 长期卧床、高出血风险、高龄、伴有其他严重疾病、预期寿命1年的患者应严格掌握其适应证,CDT的禁忌证,使用抗凝剂、造影剂和溶栓药物有禁忌或过敏者 近3个月内有颅脑、胃肠等活动性内出血史或脑梗塞史 4周内有严重外伤史或接受过大手术者 妊娠 以控制的高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg） 细菌性心内膜炎 有凝血功能障碍者,导管溶栓入路,经小隐静脉置管 经大隐静脉置管 经腘静脉置管
9、 经颈静脉置管 经股静脉置管,溶栓药物-尿激酶,剂量和方法目前尚无统一的标准 导管溶栓时首先将25万单位尿激酶+NS50ml中一次性经溶栓导管注入 用高压泵经溶栓导管脉冲式注射尿激酶，60-80万单位/24h，分2次给药，每次1小时内注完。注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素100-150mg/24h 经导管持续匀速泵入尿激酶（24h总量 6080万单位），同时给予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12h一次，一般连续应用7天,抗凝、溶栓过程中需每日复查凝血指标,抗凝监测指标 凝血时间 活化部分凝血活酶时间（APTT），正常值可因实验室不同而异，用肝素后以延长1.5-2.5倍为宜 华法林钠：PT-
10、INR 溶栓治疗中应监测的指标包括 凝血酶原时间：正常值为11-13s，超过25s为异常 血浆纤维蛋白原测定：正常值为2-4g/L，如血纤维蛋白原水平1.5g/L则需减少尿激酶用量，继续监测如血纤维蛋白原水平 1.0g/L则立即停用 凝血酶时间：正常值为16-18s，溶栓期间不宜超过正常的 3-4倍，60s较为理想,造影复查,2天后造影复查 病史在7天内者溶栓导管在术后4-5d拔出 病史在7-14天者拔管时间延长至6-8天,CDT中止指标包括,溶栓过程中发生出血或严重感染并发症时 纤维蛋白原水平1.0g/L 腘静脉以上主干静脉恢复通畅 连续4-5天溶栓后造影见溶栓结果无进展,髂静脉狭窄的处理,
11、6573 左髂总静脉汇入IVC处 3年通畅率 89-94.6 球囊直径10-12mm，支架直径 12-16mm 入下腔静脉2-3cm，跨腹股沟韧带不影响通常率，力求全程覆盖,并发症,出血：穿刺点周围出血：CDT术后出血发生率为5-11，其中颅内出血1，腹膜后出血为1，肌肉骨骼系统、泌尿系统及胃肠道约3。 导管周围血栓形成：导管置入后致静脉回流受阻和/或抗凝治疗不充分 导管继发的感染：血培养+药敏，选用敏感抗生素治疗,置管溶栓优势,尿激酶与血栓充分接触，保持一定的浓度 病变部位与范围-合适的溶栓导管 顺血流置管 操作轻柔，避免损伤血管内膜 持续泵药 抗凝,指南推荐,对于急性期中央型或混合型DVT
12、，在全身情况好、预期生存期1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓（CDT） 如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓,导管接触性溶栓（CDT）,系统溶栓,如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓,手术取栓,常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓 推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。,机械性血栓清除术（PMT）,经皮机械性血栓清除术：主要采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷，解除静脉阻塞的作用，临床资料证实PMT安全有效与 CDT联合使用能够减少溶栓药物剂量，缩短住院时间,指南推荐,对于急性期中央型或混合型DVT，
13、在全身情况好、预期生存期1年、出血风险较小，首选导管接触性溶栓（CDT） 如果条件允许，可行PMT联合CDT 出现股青肿，应立即行手术取栓或PMT、CDT等治疗,长期抗凝治疗,伴有恶性肿瘤的首次发作DVT 无明显诱因的首次发作 DVT 首次发作的DVT，具有与血栓复发危险性增高有关的基因和预后标志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因子V Leiden突变等） 反复多次发作的DVT,后续随访与治疗,华法林 凝血酶原时间（正常值为12-14s） INR 2.02.5 ，3.0 利伐沙班 静脉血管活性药物 地奥司明片 迈之灵 弹力袜6个月2年,血栓形成后综合征（PTS）,压力治疗：弹力袜-基础治疗，减轻改善症状 运动训练：减轻或改善PTS症状 静脉活性药物治疗：地奥司明片、迈之灵、七叶皂苷钠- 短期改善PTS症状，长期？ 介入治疗：髂静脉及股静脉狭窄闭塞-球囊扩张与支架置入,小 结,抗凝治疗是基石，新型抗凝药物使用越来越多 血栓清除理念不断推广（CDT、PMT） 血栓是否稳定的指标主要依赖D-Dimer 髂静脉的开通得到重视（支架置入） 可回收腔静脉滤器的使用 弹力支持 静脉活性药物的应用,DVT目前治疗现状,
