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1、xxxxxx 医 院病 程 记 录姓名：xxxxx 科室：外科 床号：406床 住号:2017070003首次病程记录2017年07月23日15:45xxxx，女，80岁，因“反复双膝肿痛、受限10年余，右膝加重2天”入院。病例特点：1、 老年女性，起病急，病程短2、 该患者缘于2天前右膝关节突发加重，活动明显受限。无畏寒、发热、无午后潮热、无头晕、头痛、无恶心、呕吐、无胸闷、气促、呼吸困难。于武平县中医院检查，行右侧正侧位X线诊断示：右膝关节退行性变，未特殊治疗。现转诊我院，为进一步治疗，门诊拟“右膝退行性关节炎”收住本科。病来食欲可、大小便无异常。 3、查体：T:37.1 P:86次/分
2、R:20次/分 BP:140/94mmHg 双侧膝关节肿胀畸形，右侧膝关节明显肿胀，右膝关节外侧肌腱附着点压痛明显，局部皮肤温度无明显升高，双侧膝关节活动受限，双侧膝关节研磨试验（+）。浮髌试验（）。前后抽屉试验（+）。内外侧方应力试验（+）。双膝关节活动范围：屈曲：145o，过伸0o。双侧脐踝线，双侧大退、小腿周径无异常。 4、辅助检查 ：2017.07.23于xxxx医院右膝关节正侧位X线检查提示：右膝关节间隙变窄，关节面变硬，踝间棘、关节面及髌骨边缘均见骨性突性，关节囊密度增高。诊断示：右膝关节退行性变入院诊断：1、双膝退行性关节炎（晚期）2、右膝外侧肌腱劳损并急性炎症3、右侧膝关节滑膜
3、炎4、老年性心脏病6、重度骨质疏松症鉴别诊断：1、风湿性关节炎：红肿热痛、运动障碍、具有游走性。 2、膝关节半月板损伤：自觉关节有撕裂感，响声，随即剧痛，关节肿胀，屈伸 功能受限；屈伸功能膝关节，有弹响声；部分可有交锁现象，稍事活动，交锁自行解除。诊断依据：1、双侧膝关节肿胀畸形，右侧膝关节明显肿胀，右膝关节外侧肌腱附着点压痛明显。 2、双膝关节活动受限 3、膝关节肿胀畸形 4、右侧膝关节正侧位X线可见膝关节间隙变窄，关节面变硬，踝间棘、关节面及髌骨边缘均见骨性突性，关节囊密度增高。诊断示：右膝关节退行性变诊疗计划：1、按外科护理常规 2、二级护理 3、完善相关检查：血常规、凝血四项、肝肾功能、心电图 4、给予改善局部血液循环、抗感染、镇痛等药物治疗。 医师签名： 2017年07月24日
