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1、xxxxxx 医 院病 程 记 录姓名:xxxxx 科室:外科 床号:406床 住号:2017070003首次病程记录2017年07月23日15:45xxxx,女,80岁,因“反复双膝肿痛、受限10年余,右膝加重2天”入院。病例特点:1、 老年女性,起病急,病程短2、 该患者缘于2天前右膝关节突发加重,活动明显受限。无畏寒、发热、无午后潮热、无头晕、头痛、无恶心、呕吐、无胸闷、气促、呼吸困难。于武平县中医院检查,行右侧正侧位X线诊断示:右膝关节退行性变,未特殊治疗。现转诊我院,为进一步治疗,门诊拟“右膝退行性关节炎”收住本科。病来食欲可、大小便无异常。 3、查体:T:37.1 P:86次/分
2、R:20次/分 BP:140/94mmHg 双侧膝关节肿胀畸形,右侧膝关节明显肿胀,右膝关节外侧肌腱附着点压痛明显,局部皮肤温度无明显升高,双侧膝关节活动受限,双侧膝关节研磨试验(+)。浮髌试验()。前后抽屉试验(+)。内外侧方应力试验(+)。双膝关节活动范围:屈曲:145o,过伸0o。双侧脐踝线,双侧大退、小腿周径无异常。 4、辅助检查 :2017.07.23于xxxx医院右膝关节正侧位X线检查提示:右膝关节间隙变窄,关节面变硬,踝间棘、关节面及髌骨边缘均见骨性突性,关节囊密度增高。诊断示:右膝关节退行性变入院诊断:1、双膝退行性关节炎(晚期)2、右膝外侧肌腱劳损并急性炎症3、右侧膝关节滑膜
3、炎4、老年性心脏病6、重度骨质疏松症鉴别诊断:1、风湿性关节炎:红肿热痛、运动障碍、具有游走性。 2、膝关节半月板损伤:自觉关节有撕裂感,响声,随即剧痛,关节肿胀,屈伸 功能受限;屈伸功能膝关节,有弹响声;部分可有交锁现象,稍事活动,交锁自行解除。诊断依据:1、双侧膝关节肿胀畸形,右侧膝关节明显肿胀,右膝关节外侧肌腱附着点压痛明显。 2、双膝关节活动受限 3、膝关节肿胀畸形 4、右侧膝关节正侧位X线可见膝关节间隙变窄,关节面变硬,踝间棘、关节面及髌骨边缘均见骨性突性,关节囊密度增高。诊断示:右膝关节退行性变诊疗计划:1、按外科护理常规 2、二级护理 3、完善相关检查:血常规、凝血四项、肝肾功能、心电图 4、给予改善局部血液循环、抗感染、镇痛等药物治疗。 医师签名: 2017年07月24日