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1、病历书写质量及质控要点 焦建军 病历的定义 病历是指医务人员 在医疗活动过程中 形成的文字、符号、 图表、影像、切片 等资料的总和，包 括门（急）诊病历 和住院病历 电子病历是指医务人员在医 疗活动过程中，使用信息系 统生成的文字、符号、图表、 图形、数字、影像等数字化 信息，并能实现存储、管理、 传输和重现的医疗记录，是 病历的一种记录形式，包括 门（急）诊病历和住院病历 病历的作用和用途 临床医学、教学、科研 历史和文化 医院管理及绩效考核 医疗付款：医保支付、商业保险 医疗纠纷和医疗法律证据 侵权责任法侵权责任法 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定
2、 病历书写基本规范病历书写基本规范 关于修订下发住院病案首页的通知关于修订下发住院病案首页的通知 医疗机构病案管理规定医疗机构病案管理规定 电子病历应用管理规范（试行）电子病历应用管理规范（试行） 电子病历系统功能规范（试行）电子病历系统功能规范（试行） 电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行） 医疗质量管理办法医疗质量管理办法 医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度要点 医疗纠纷预防和处理条例医疗纠纷预防和处理条例 法律法规文件 5 2018/9/12 对临床医师提出新的要求 提高法律意识、依法依规书写病历 法律文书 医疗纠纷
3、预防和处理条例 医疗纠纷预防和处理条例 国务院常委会议2018年6月20日审议通过 计划2018年10月1日实施 共计5章56条 医疗纠纷预防和处理条例 直接规定病历的条文5 第15条，第16条，第24条，第45条，第47条 与病历相关的条文6 第23条（纠纷处理告知） 第13条（医疗活动风险告知） 第3条，第10条，第19条（医疗质量管理） 第9条（依法执业） 医疗纠纷预防和处理条例 贯穿全部病历的要求 第三条 病历书写应当： 客观、真实、准确、及时、完整、规范 要做到这12字，必须有 极其负责的态度和方法 人员资质要求 由医务人员书写。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本
4、医疗机构注册的医务人员审阅、 修改并签名 。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业 工作实际情况认定后，书写病历。 患者知情同意书签字要求 患者本人签署 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法 定代理人签字 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签 字 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及 时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授 权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲 属（应有授权）签署知情同意书，并及时记录。 时限控制项目 6小时内完成 抢救记录 8小时内完成 首次病程记录 24小时内完成 住院记录、手术记录、转入（转出
5、）记录、 交（接）班记录、出院记录 48小时内完成 首次主治医师查房记录 时限控制项目 72小时内完成 首次主（副）主任医师查房记录 注：未在上述时限要求内完成病案书写的，视为 乙级病历 30天内完成 阶段小结 病危：每天1次？（病情变化随时记录） 病重：每2天1次？（病情变化随时记录） 病情稳定：每3天1次？ 医疗质量安全核心制度 三级查房制度 （二）基本要求 4.医疗机构应当严格明确查房周期。（ 住院医师）工作日每天至少查房2次，非 工作日每天至少查房1次；三级医师中 最高级别的医师每周至少查房2次；中 间级别的医师每周至少查房3次。术者 必须亲自在术前和术后24小时内查房。 时限控制项目
6、 留观病历 即时完成，时间具体到时、分。 12小时内完成 首次上级医师查房记录 每班：至少2次记录 病情变化时，随时记录。 住院不足24小时 患者入院24小时内出院（或死亡） 24小时入出院记录 入院24小时死亡记录 日间病历 文字、数字和时间格式 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 一律使用阿拉伯数字 日期和时间，采用24小时制记录。 举证常见问题 患者姓名、性别、年龄 病史、查体 左右、单双 上级医师查房记录 知情同意签字问题（人、项目） 一致性问题（死亡、手术） 逻辑性问题 病案首页主要诊疗项目 出院诊断： 1、主要诊断 2、其他诊断 3、病
7、理诊断 入院病情 ： 1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无 手术操作： 1、主要手术、操作 2、其它手术、操作 住院病案首页主要诊疗项目 手术、操作日期： 正确填写手术、操作的具体时间，以针 对主要诊断治疗的手术作为主要手术 手术、操作名称： 手术及操作名称 麻醉方式：字典库 切口愈合等级 0、 、 ；甲、乙、丙 住院病案首页其他诊疗项目 损伤、中毒的外部因素 不可以笼统填写车祸、外伤等意外触电、房屋着火、 公路上汽车翻车、误服敌敌畏等 药物过敏 如无过敏时在此栏填写“无”；如过敏试验为阳性 未用药者在药名后注明“皮试阳性”；过敏者填写具体 的药物名称 病理诊断、编码、病理号 病理报告
8、的结果描述，注明病理号 住院病案首页填写要求 首页签字 1、医师签名要能体现出三级医师负责制。 2、在职研究生如有执业资格并经本院注册的可视为住 院医师，在“住院医师”处签名 3、实习医师、研究生实习医师不得独立签名 4、进修医师经所在进修医院认定后可独立签名 住院病案首页填写要求 血型、尸检、出院31天内再入院计划等 在“”内准确填写相应数字 新生儿出生体重、新生儿入院体重 产科填写正常出院新生儿 新生儿入院填写新生儿出生体重及新生 儿入院体重 年龄 不足1周岁的患儿，填写到“天” 颅脑损伤昏迷时间 分别记录入院前、入院后 入/出重症监护病房时间 记录入出重症监护病房的时间，具体到分钟 呼吸
9、机使用时间 使用有创呼吸机时间，以“小时”为单位 肿瘤分期及最高诊断依据、病理分化程度 TNM分期 住院病案首页填写要求 一般信息未填写或填写不全 主要诊断选择错误 其他诊断错填、漏填、多填 与出院诊断对应的入院病情代码填写错误 病理诊断未填写或填写无依据 血型漏填/错填 过敏药物未填写或填写不全 离院方式漏填/错填 首次出院诊断为肿瘤，未填写肿瘤分期或填写错误 病案首页检查要点 27 主要手术操作选择错误 其他手术操作名称错填、漏填、多填 手术级别填写错误 手术切口愈合等级错误 重症监护时间漏填/错填 呼吸机使用时间漏填/错填 颅脑损伤昏迷时间漏填/错填 输血内容漏填/错填 病案首页检查要点 28 主诉/现病史描述有缺陷 无既往史/家族史/个人史或记录有缺陷 体格检查遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 无辅助检查报告记录 专科查体记录有缺陷 无入院初步诊断或书写有缺陷 缺住院医师、主治医师签字和确诊日期 入院记录检查要点 29 出院记录无主要诊疗经过的内容 无治疗效果及病情转归内容 无出院医嘱或出院医嘱内容不全 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温 单时间不符 死亡记录中未写明死亡原因或选择不正确 出院（死亡）记录检查要点 30 谢 谢！
