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1、病例讨论,病史,患者申某某，男，67岁，住院号1588861，2017.3.30入院 主诉：双下肢浮肿2年余，加重伴腹胀1周 患者2年前无明显诱因出现双下肢浮肿，伴排泡沫尿增多，无排肉眼血尿，无口腔溃疡、颜面红斑，无关节肿痛，无全身皮疹，无发热，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰，无厌油，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，在我院就诊，查尿蛋白3+，血白蛋白22.2g/L，诊断肾病综合征，肾活检示膜性肾病（II期） 予“雷公藤多苷片 20mg P.O bid”，后予足量激素+环孢素治疗，激素逐渐减量，后强的松10mg/d维持治疗,病史,2月前回老家后自行停药，服用中药治疗 后再服用强
2、的松60mg*20d，后又自行停药 1周前双下肢浮肿较前加重，伴有颜面浮肿、腹胀 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核病史,体格检查,T36.6， P64次/分， R18次/分 ，BP 138/90mmHg 颜面轻度浮肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，中下腹有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音存在，双下肢重度凹陷性浮肿。,讨论要点,患者复发的原因 肾病综合征的规范治疗,病例特点,病史 体格检查 辅助检查,病例特点,病史 老年男性，慢性起病 病史：双下肢浮肿2年余，加重伴腹胀1周
3、 否认糖尿病、高血压、泌尿系结石等病史 体格检查 辅助检查,病例特点,病史 体格检查 中下腹压痛，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性浮肿 辅助检查,辅助检查,尿蛋白3+；尿蛋白：16.44g/24h 总胆固醇7.55mmol/L 白蛋白16.6g/L 尿肾功能：ALB 2690.0mg/L，Kapu 315.0mg/L，Lamu 192.0mg/L，IgG 915.0mg/L 尿红细胞位相和尿蛋白定性：蛋白+，畸形1000个/ml。,辅助检查,Urea 10.31mmol/L，CRE 170mol/L GFR 31.13ml/min K+ 2.9mmol/L，Ca 1.67mmol/L，IP 1
4、.09mmol/L FIB 7.25g/L，铁蛋白781.8ng/mL iPTH 41.8ng/L ANA、ds-DNA、ENA、ANCA三项：阴性 乙肝、免疫三项：阴性,辅助检查,B超：胆囊壁水肿。双肾慢性肾损害图像。膀胱碎屑。前列腺钙化灶。大量腹水形成。肝脾胰未见异常。,2017-3-31行腹腔穿刺术,腹水常规：浑浊，李凡它试验(+)，RBC 881106/L，WBC 763106/L 腹水生化：总蛋白20.0g/L，葡萄糖5.36mmol/L，氯化物104.8mmol/L 腺苷脱氨酶、细菌、真菌：阴性,病例特点,病史 体格检查 辅助检查 大量蛋白尿：16.44g/24h 低蛋白血症：白蛋
5、白16.6g/L 高脂血症：总胆固醇7.55mmol/L 肾功能损害：CRE 170mol/L，GFR 31.13ml/min 低钾、低钙血症：K+ 2.9mmol/L，Ca 1.67mmol/L 腹水常规：浑浊，李凡它试验(+)，WBC 763106/L B超：双肾慢性肾损害图像。大量腹水形成。胆囊壁水肿。,初步诊断,肾病综合征： 原发？继发？,肾脏病理,2015-3-25我院肾活检:膜性肾病（II期） 光镜下可见22个肾小球，未见球性硬化，未见节段性硬化，肾小球细胞数70-80个。 肾小球系膜区节段性中度增宽，基质及细胞节段性中度增生，系膜区未见嗜复红物沉积，毛细血管袢部分开放，内未见炎细
6、胞滞留，内皮细胞未见增生，局灶GBM增厚，有双轨形成，并见钉突形成，未见系膜插入现象，两侧未见嗜复红物质沉积，上皮细胞未见增生，所有小球无新月体形成。 肾小管见灶状的轻度萎缩，管腔内见蛋白管型，小管上皮细胞未见坏死、脱落，但部分空泡样变性，无明显的上皮细胞再生表现，TBM未见断裂。肾间质见灶状的纤维化及炎细胞浸润，小血管无坏死，管壁未见明显增厚。 IF：肾小球数6个，抗体种类:IgG：3+；IgM：阴性：IgA：阴性；C3:1+；C1q：阴性；Fib：2+；分布部位：（1）弥漫（2）球性（3）毛细血管袢。分布形态：颗粒状。,初步诊断,肾病综合征 膜性肾病（II期） 合并症： 急性肾损伤 原发性
7、腹膜炎 低钾血症 低钙血症,既往治疗情况,雷公藤多苷片 20mg P.O bid 后予足量激素+环孢素治疗，激素逐渐减量，后强的松10mg/d维持治疗 2月前自行停药，服用中药治疗 后再服用强的松60mg*20d，后又自行停药 1周前双下肢浮肿较前加重，伴有颜面浮肿、腹胀,复发原因,既往治疗效果评价？ 为什么会复发？,复发原因,疗效差：难治性肾病综合征 依从性差： 治疗不规范 多次自行停药 单纯中药治疗 感染,规范治疗,治疗目标？ 如何规范治疗？,治疗目标,完全缓解 临床治愈，预防复发 部分缓解 不能缓解 保护肾功能，延缓肾脏病进展 终止CKD进展,一般治疗,注意休息，避免劳累，预防感染 饮食治疗 钠盐摄入：水肿时低盐饮食，每日摄取食盐3g 蛋白质摄入 脂肪摄入 微量元素的补充,
