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1、1 胰腺神经内分泌肿瘤胰腺神经内分泌肿瘤（pNET） 的的CT、MRI检查与检查与诊断诊断 杨正汉 北京大学第五临床医学院北京大学第五临床医学院 卫生部北京医院放射科卫生部北京医院放射科 2 概概 要要 pNET简介简介 CT、MRI在在pNET诊疗中的作用诊疗中的作用 pNET的的CT、MRI检查技术检查技术 pNET的的CT、MRI表现表现 pNET的影像学鉴别诊断的影像学鉴别诊断 3 一、一、pNET简介简介 以往被称为胰岛细胞肿瘤以往被称为胰岛细胞肿瘤 现被称为现被称为pNET 并非起源于胰岛细胞并非起源于胰岛细胞 起源于胰腺导管的多能干细胞起源于胰腺导管的多能干细胞 Klppel G
2、, et al. Pathol Case Rev 2006;11(6):256 Rindi G, et al. J Natl Cancer Inst 2012;104:764 4 胰腺神经内分泌肿瘤胰腺神经内分泌肿瘤 少见病变，年发病率约少见病变，年发病率约1/10万万 约占胰腺肿瘤的约占胰腺肿瘤的1-2% 可发生于任何年龄，可发生于任何年龄，4060岁多见岁多见 以往认为以往认为6585%pNET有功能有功能 随着影像学的普及，无功能随着影像学的普及，无功能pNET逐渐增多逐渐增多 绝大多数为散发病例绝大多数为散发病例 12%发生于家族综合症发生于家族综合症 MEN-1 VHL 神经纤维瘤病
3、神经纤维瘤病1型型 结节性硬化结节性硬化 5 pNET的临床分类的临床分类 6 二、二、CT及及MRI在在pNET诊疗中的作用诊疗中的作用 2000年以前，对其作用颇有争议年以前，对其作用颇有争议 CT和和MRI技术较低，速度不够技术较低，速度不够 有些医师认为在术中利用触诊或超声可以定位有些医师认为在术中利用触诊或超声可以定位 随着随着MDCT和高场和高场MRI的进步，作用得到肯定的进步，作用得到肯定 发现病变发现病变 多发病灶多发病灶 定性诊断定性诊断 肿瘤分期肿瘤分期 手术方式和路径手术方式和路径 2 7 CT及及MRI在在pNET诊疗中的作用诊疗中的作用 8 CT及及MRI在在pNET
4、诊疗中的作用诊疗中的作用 9 CT及及MRI在在pNET诊疗中的作用诊疗中的作用 10 三、三、pNET的的CT、MRI检查检查技术技术 CT检查应采用检查应采用16排以上排以上MDCT CT仅平扫将漏诊仅平扫将漏诊70%以上的功能性以上的功能性pNET 必须进行多期动态增强扫描必须进行多期动态增强扫描 动脉期动脉期 实质期实质期 延迟期延迟期 良好的技术可检出良好的技术可检出8095%的的pNET 必要时可借助三维重建技术必要时可借助三维重建技术 更好显示病变更好显示病变 血管的显示血管的显示 避免假病灶避免假病灶 11 pNET的的CT检查技术检查技术 MDCT增强检查关键技术增强检查关键
5、技术 碘对比剂注射：碘对比剂注射：高浓度、高速度高浓度、高速度 多时相扫描多时相扫描 薄层重建，连续层面观察薄层重建，连续层面观察 三维重建三维重建 不当检查或常规腹部检查容易漏诊小不当检查或常规腹部检查容易漏诊小pNET 临床应详细填写申请书，告知检查目的临床应详细填写申请书，告知检查目的 12 Case 1 女性，女性，33岁岁 反复发作晨起晕厥反复发作晨起晕厥3年，葡萄糖可缓解年，葡萄糖可缓解 实验室检查实验室检查 胰岛素明显升高胰岛素明显升高 空腹血糖降低，最低空腹血糖降低，最低1.8mmol/L 外院外院CT、MRI未见异常未见异常 3 13 2007-9-29外院外院医院医院64排
6、排CT平扫平扫 14 2007-9-29外院外院医院医院64排排CT动脉期动脉期 15 2007-9-29外院外院医院医院64排排CT门静脉期门静脉期 16 北京医院北京医院CT检查检查 检查时间：检查时间：2007年年11月月12日日 检查设备：检查设备：GE 64层螺旋层螺旋CT 检查方法：检查方法：平扫及动态增强扫描平扫及动态增强扫描 特殊设计特殊设计 高浓度对比剂（高浓度对比剂（300mg碘碘/ml370mg碘碘/ml） 高速注射（高速注射（ 3ml/秒秒 5ml/秒）秒） 双动脉期（双动脉期（23秒秒和和30秒）秒） 薄层重建薄层重建 三维重建三维重建 17 2007-11-12 北
7、京医院北京医院CT 18 pNET的的MRI检查关键技术检查关键技术 多序列多序列 T2WI 脂肪抑制脂肪抑制T1WI 扩散加权成像（扩散加权成像（DWI） 三维动态增强扫描三维动态增强扫描 薄层高分辨力扫描薄层高分辨力扫描 不当检查或常规腹部检查容易漏诊小不当检查或常规腹部检查容易漏诊小pNET 临床应详细填写申请书，告知检查目的临床应详细填写申请书，告知检查目的 4 19 Case 1、2007-9-27外院外院MRI-T2WI 20 2007-9-27外院外院MRI-T1WI+FS 21 2007-9-27外院外院T1WI增强动脉期增强动脉期 22 2007-9-27外院外院T1WI增强
8、门脉期增强门脉期 23 本院本院MRI检查检查 检查时间：检查时间：2007年年11月月21日日 检查设备：检查设备：GE 1.5T MRI 检查方法：检查方法：平扫及动态增强扫描平扫及动态增强扫描 特殊设计特殊设计 薄层扫描：薄层扫描：7mm3mm 多个序列（增加多个序列（增加DWI） 动态增强三动脉期（动态增强三动脉期（14s、20s、26s） 24 2007-11-21本院本院MRI 5 25 手术标本手术标本 26 四四、pNET的的CT、MRI表现表现 pNET的的CT、MRI共同特征共同特征 实性病变，或至少以实性为主实性病变，或至少以实性为主 边界清楚，周围组织推移边界清楚，周围
9、组织推移 富血供：富血供：动脉期或动脉期或/和门静脉期呈高密度和门静脉期呈高密度/信号信号 即便是明显囊变的即便是明显囊变的pNET，一般也有明显强化的环，一般也有明显强化的环 一般无胆管或胰管扩张一般无胆管或胰管扩张 T1WI+FS低信号低信号 T2WI多为高信号，少数为等信号甚至低信号多为高信号，少数为等信号甚至低信号（富纤维）（富纤维） 小肿瘤均匀，大肿瘤不均匀小肿瘤均匀，大肿瘤不均匀（坏死、囊变、钙化）（坏死、囊变、钙化） 肝转移或淋巴结转移也呈现富血供肝转移或淋巴结转移也呈现富血供 可累及血管，可有瘤栓形成可累及血管，可有瘤栓形成 27 Case 2、小、小pNET（胰岛素瘤）（胰岛
10、素瘤） 28 Andrew F. Scarsbrook,， et al. RadioGraphics 2006; 26:433451 Case 3、典型的、典型的pNET的的MRI信号信号 胰岛素瘤胰岛素瘤 29 Case 4、pNET的不典型的不典型MRI信号信号 胰岛素瘤胰岛素瘤 30 Case 5、大的、大的pNET囊变囊变 无功能无功能pNETpNET 6 31 （一）胰岛素瘤（一）胰岛素瘤（Insulinoma ） 最常见的功能性最常见的功能性pNET，约为，约为4060% 胰岛素增高，临床典型表现为胰岛素增高，临床典型表现为Whipple三联症三联症 空腹血糖降低空腹血糖降低 低血
11、糖症状：低血糖症状：头晕、复视、视力模糊、神经错乱头晕、复视、视力模糊、神经错乱 葡萄糖摄入，低血糖症状消失葡萄糖摄入，低血糖症状消失 病灶一般较小（病灶一般较小（90%直径常小于直径常小于2厘米）厘米） 多为散发，多为散发，1025%发生于发生于MEN 1或神经纤维瘤病或神经纤维瘤病1 女性略多于男性（女性略多于男性（1.4:1），中年多见），中年多见 都在胰腺内，可发生于胰腺任何部位都在胰腺内，可发生于胰腺任何部位 绝大多数单发，绝大多数单发，210%多发多发（常为（常为MEN1患者）患者） 多为良性，少数为恶性多为良性，少数为恶性（通常较大）（通常较大） 32 胰岛素瘤的胰岛素瘤的CT、
12、MRI表现表现 通常均匀，大于通常均匀，大于2cm者可有囊变者可有囊变 较大肿瘤可能为恶性较大肿瘤可能为恶性 CT等密度等密度 T1WIFS低信号低信号 T2WI高信号，少数呈低信号高信号，少数呈低信号（纤维基质明显增多）（纤维基质明显增多） 典型的强化模式典型的强化模式 动脉期显著强化，大于动脉期显著强化，大于2厘米者常呈现环状强化厘米者常呈现环状强化 门静脉期及平衡期呈高或等密度门静脉期及平衡期呈高或等密度/信号信号 肝脏转移瘤动脉期多为显著环状强化肝脏转移瘤动脉期多为显著环状强化 小转移灶多为动脉期一过性均匀强化小转移灶多为动脉期一过性均匀强化 转移淋巴结也明显强化转移淋巴结也明显强化
13、33 Case 6、男性，、男性，72岁。岁。 胰岛素瘤胰岛素瘤, G1 CT：208294 动脉期，动脉期，168 HU 平衡期，平衡期，122 HU 34 Case 7、女性，、女性，57岁。岁。 胰岛素瘤胰岛素瘤, G1 动脉期动脉期 172 HU 门脉期门脉期 111 HU 平衡期平衡期 92 HU CT：201359 35 T2WI MRI：62112 增强前增强前 A早期早期 A晚期晚期 门脉期门脉期 平衡期平衡期 Case 7、女性，、女性，57岁。岁。 胰岛素瘤胰岛素瘤, G1 36 Case 8、MEN1患者：患者：多发胰岛素瘤多发胰岛素瘤 Andrew F. Scarsbr
14、ook,， et al. RadioGraphics 2006; 26:433451 7 37 （二）胃泌素瘤（二）胃泌素瘤（Gastrinoma ） 第二常见的功能性第二常见的功能性pNET，约为胰岛素瘤的一半，约为胰岛素瘤的一半 临床典型表现为临床典型表现为Zollinger-Ellison综合症综合症 胃泌素增高胃泌素增高胃酸分泌增多胃酸分泌增多消化性溃疡（难治性）消化性溃疡（难治性） 腹泻、腹痛、食管炎、体重减轻腹泻、腹痛、食管炎、体重减轻 多为散发，多为散发，2025%发生于发生于MEN 1 男性略多于女性（男性略多于女性（1.3:1），中年多见），中年多见 多发生于胃泌素瘤三角，十
15、二指肠最常见多发生于胃泌素瘤三角，十二指肠最常见（80%以上）以上） 发生在十二指肠者常小于发生在十二指肠者常小于1cm，常多发，常多发 发生于胰头者一般发生于胰头者一般3-4cm，一般为单发，一般为单发 60%为恶性为恶性 38 胃泌素瘤三角胃泌素瘤三角 上角上角 胆囊管汇入胆总管处胆囊管汇入胆总管处 下角下角 十二指肠降段与水平十二指肠降段与水平 段交界处段交界处 内角内角 胰腺颈体部交界处胰腺颈体部交界处 39 胰腺胃泌素瘤的影像学特点胰腺胃泌素瘤的影像学特点 常发生于胰头，体尾部也可常发生于胰头，体尾部也可 病灶相对较大（平均直径病灶相对较大（平均直径3 3- -4 4厘米）厘米） CTCT等密度或略低密度，中心密度更低等密度或略低密度，中心密度更低 T1WIT1WIFSFS低信号，低信号，T2WIT2WI高信号或低信号高信号或低信号 富动脉血供，动脉期多为较均匀或环状明显强化富动脉血供，动脉期多为较均匀或环状明显强化 肝转移灶多呈现环状显著强化肝转移灶多呈现环状显著强化 转移淋巴结明显强化转移淋巴结明显强化
