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1、1,一、定义,对疾病进行诊断的试验方法,即称为诊 断性试验。 诊断性试验不仅包括实验室检查,还包括病史、体检结果、影象学检查、各种公认的诊断标准等。,2,诊断性试验的应用,诊断疾病 筛检无症状病人 疾病的随访 判断疾病的严重性 估计疾病的临床过程极其预后 估计对治疗的反应 测定目前对治疗的实际反应,3,二、评价诊断性试验的条件,1。标准诊断: 疾病的诊断,必须有标准诊断(即金标准, gold standard,或参考标准,reference standard)。标准诊断是目前公认的诊断方法,如:活检、手术、尸检、特殊检查或长期随访的结果,4,二、评价诊断性试验的条件,2。诊断方法的对比: 评价
2、新的诊断性试验,必须与标准诊断方法进行比较。 新的诊断性试验,应该具备方法更为简便、更为可靠或者减少危险、减少创伤、节约费用等优点,这样的诊断性试验才具有推广意义。,5,二、评价诊断性试验的条件,3。列出四格表,6,必须用评价的资料列出四格表,方法如下 用标准诊断方法,诊断的病例数为 a+c 在有病的受试者中,诊断性试验阳性者为 a,阴性者为 c 用标准诊断方法,判断无该病的例数为 b+d 无该病的受试者中,诊断性试验阳性例数为 b,阴性例数为 d 从评价的资料中,不能绘制四格表的诊断性试验,无法进行评价,7,三、评价诊断性试验的常用指标,1。评价指标 敏感度(sensitivity):经金标
3、准确诊有病的人中,诊断性试验阳性者所占的比例。 SEN = a /( a+c) 特异度(specificity):经金标准诊断确定为无该病的人中,诊断性试验阴性所占的比例。 SPE = d /(b+d),8,准确性(accuracy):经诊断性试验检查后真阳性与真阴性占总例数的比例。 ACC =(a+d)/(a+b+c+d) 阳性预测值(positive predictive value):诊断性试验阳性的人中真正有病的人数所占的比例。(即诊断性试验阳性时,患病的可能性) +PV = a /(a+b) 阴性预测值(negative predictive value):诊断性试验阴性的人中,真正
4、无该病的人数所占的比例。(即诊断性试验阴性时,不患该病的可能性) -PV = d /(c+d),9,患病率(prevalence): PREV =(a+c)/(a+b+c+d) 阳性似然比(positive likelihood ratio):有病者诊断性试验阳性的概率与无病者试验阳性的概率之比。 +LR = a /(a+c) / b /(b+d) = Sen/(1-Spe) 阴性似然比(negative likelihood ratio):有病者试验阴性的概率和无病者试验阴性的概率之比。 -LR = c/(a+c) / d /(b+d) =(1-Sen)/Spe LR:有病者得出某一试验结果
5、的概率与无病者得出该试验结果的概率之比。,10,2。诊断性试验指标的临床意义 稳定的指标:敏感性、特异性、LR、LR(是最重要的指标) 相对稳定的指标:准确性 不稳定的指标:阳性预测值、阴性预测值、患病率,11,不稳定指标及其影响因素,现举例说明不稳定指标及其影响因素:某地运动员有胸前区疼痛史者例,分别作运动心电图及冠状动脉造影,结果如表: 冠状动脉狭窄75%(金标准) 是 否 运动心电图 + 55(a) 7(b) 62 - 49(c) 84(d) 133 104 91 195,12,SEN=a/(a+c)=55/104=53% SPE=d/(b+d)=84/91=92% ACC=(a+d)/
6、(a+b+c+d)=55+84/195=71% +PV=a/(a+b)=55/62=89% -PV=d/(c+d)=84/133=63% PREV(冠状动脉狭窄)=(a+c)/(a+b+c+d)=104/195=53% +LR=SEN/(1-SPE)=0.53/(1-0.92)=6.6 -LR=(1-SEN)/SPE=(1-0.53)/0.92=0.51 阳性率=(a+b)/(a+b+c+d)=62/195=31%,13,如果扩大检查范围,将该地全体运动员都作上述检查,结果如表: 冠状动脉狭窄 是 否 运动心电图 55(a) 42(b) 97 49(c) 478(d) 527 104 520
7、624,14,SEN=55/104=53%(不变) SPE=478/520=92%(不变) ACC=(55+478)/624=85%(增加,个百分点) +PV=55/97=57%(下降,个百分点) -PV=478/527=91%(增加,个百分点) PREV=104/624=17%(原为) +LR=0.53/(1-0.92)=6.6(不变) -LR=(1-0.53)/0.92=0.51(不变) 阳性率=97/624=15%(下降,个百分点),15,结果解释,的下降是由于扩大了检查范围,被检人群中,患病者例数减少所致。 随着的下降,、,而、阳性率。 SEN、SPE、LR、LR、稳定不变。 在评价诊
8、断性试验中,一般不用阳性率,因阳性病例数并未说明是真阳性或假阳性。,16,从以上组数据可以看出: 当患病率变化后,SEN、SPE、LR及-LR都很稳定,两组数字相同,而PV随PREV不同有很大变化,尤其是PV随患病率增高而增加。因此,PV不能看做试验本身的特性。敏感度越高,则假阴性越低,假阴性率等于漏诊率。因此,高敏感度的试验,用于临床诊断时漏诊率低。通常用高敏感度试验,阴性结果排除诊断,又称为SnNout。 高敏感度试验用于: 疾病漏诊可能造成严重后果; 用于排除疾病; 用于筛选无症状且发病率又比较低的疾病。,17,特异性越高,则假阳性率越低,假阳性率等于误诊率。因此,特异性高的试验,用于临
9、床时误诊机会少。高特异性试验,用于肯定诊断、确诊疾病。当试验结果阳性时,临床确诊价值最大。 用高特异性试验,阳性结果肯定诊断,又称为SpPins。 特异性高的试验适用于: 肯定疾病的诊断; 凡假阳性结果会导致病人精神负担,或不当防治措施会给病人带来严重危害。,18,四、诊断性试验的样本大小的计算,计算时,先查阅文献或作预试估计SEN、SPE 病例组():用该试验敏感性估计 =() 对照组():用该试验特异性估计 P=() 用估计总体率的样本公式分别计算 ma2()2 ma2()2 显著性水平取. .(双侧检验) 诊断性试验的允许误差一般定在0.05-0.10,19,五、似然比的临床应用,可用于
10、临床计算患病的概率,便于更准确地对患者作出诊断。 例如:对怀疑急性心肌梗塞患者,作肌酸磷酸激酶(CPK)测定,根据其结果可计算似然比。爱丁堡皇家医院将怀疑心肌梗死者360例收入病房,检测CPK,由一位不知CPK结果的医生根据心电图和尸检结果判断有心肌梗死者230例,无心梗者130例,测定值如下: 2-39 40-79 80-119 120-159 160-199 200-239 240-279 280-319 320-359 360-399 400-439 440-479 =480 AMI + 2 13 30 30 21 19 18 13 19 15 7 8 35 - 88 26 8 5 0
11、1 1 1 0 0 0 0 0,20,如将CPK 80单位作为诊断心肌梗死的临界值,列出四格表 急性心肌梗塞 是 否 80u 215 16 CPK 80u 15 114 230 130 SEN=a/(a+c)=215/230=0.93 SPE=d/(b+d)=114/130=0.88 +LR=SEN/(1-SPE)=0.93/(1-0.88) =7.75,21,再一步分析,则可计算不同水平的阳性似然比: CPK AMI(+) AMI(-) LR n 比例 n 比例 280 97 97/230=0.42 1 1/130=0.01 0.42/0.01=42 80279 118 118/230=0.
12、51 15 15/130=0.12 0.51/0.12=4.2 4079 13 13/230=0.06 26 26/130=0.02 0.06/0.02=0.3 139 2 2/230=0.01 88 88/130=0.67 0.01/0.67=0.01 230 130,22,23,似然比的应用: 验前比(Pretest Odds)=验前概率/(1-验前概率) 验后比(Post-test Odds)=验前比似然比 验后概率(Post-test Probability)=验后比/(1+验后比),24,例:某患者活动后即感胸前区疼痛,在医院检查CPK为72单位,试问患AMI的可能性有多大? 解:(
13、1) 估计患AMI的可能性有50%(试验前概率) (2) 按前表中CPK为72U的 LR=0.30 (3) 计算: 试验前机遇值=0.50/(1-0.50)=1 试验后机遇值=10.30=0.30 试验后概率=0.3/(1+0.3)=0.23 答:该病例患AMI的机会只有23%。,25,六、提高诊断性试验效率的方法:联合试验,平行试验:同时做几个试验,只要有一个阳性,即可认为有患病证据。平行试验提高了敏感度和阴性预测值,但降低了特异度及阳性预测值。 如联合用阻抗体积描记图及注射125I纤维蛋白原下肢扫描诊断下肢深静脉栓塞。单独应用这2种方法时,2种方法的敏感度均为74%,平行试验可使敏感度提高
14、到94%。 Sen=Sen1 + Sen2 - Sen1 X Sen2 Spe=Spe1 X Spe2 验后比=验前比 X LR1 X LR2,26,联合试验,序列试验:依次相继的试验,要所有的试验阳性才能做出诊断。序列试验提高了特异度及阳性预测值。但降低了敏感度及阴性预测值。 例如:诊断心肌梗死的CPK、AST、LDH,没有一种试验是很特异的,如采用序列试验,即三项均阳性才能诊断,这样可提高诊断心肌梗死的特异度。 SEN = SEN1 X SEN2 SPE = SPE1 +SPE2 - SPE1 X SPE2,27,七、诊断性试验的评价原则,新的诊断性试验用于临床之前或杂志上有关诊断性试验的
15、结论,均须经过科学的评价。 是否采用盲目法将诊断性试验与标准诊断法(金标准)作过对比研究? 诊断性试验必须与金标准比较,才能确定是否可靠。 盲法对比,更为科学。 列出四格表进行分析对比,计算各项指标,根据ACC、SEN、SPE确定诊断性试验有无应用价值。,28,被检查的病例是否包括各型病例(轻、重、治疗、未治疗),以及个别易于混淆的病例? 例如测定血中T3、T4诊断甲亢、测定血糖诊断糖尿病,当包括各型病例时,这些指标既可判断病情又可作鉴别诊断,是较好的诊断性试验。 病例的来源和研究工作的安排是否作了叙述? 病例来源不同,对诊断性试验评价也有一定的影响。例如:专科门诊开展肾动脉造影检查青年高血压病,或血红蛋白电泳检查长期贫血患者,则阳性率较高,价值较大。 上述试验用于基层医院,检查一般的高血压及贫血病人,则阳性率很低,开展后使用价值不大。,29,诊断性试验的重复性及其临床意义是否明确? 重复性(Reproducibility)又称精密性(Precision)或可靠性(Reliability)。如多次测定同一标本结果