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大连理工大学家庭经济困难研究生认定申请表学部（学院、部）： 专业： 学生本人基本情况姓 名性 别民 族出生年月学 号政治面貌户口性质城镇 农村身份证号 码家 庭人口数本科助学贷款情况 是金额 元/年年限 年是否结清是 否特殊家庭信息 单 亲 孤 儿 残疾家庭 烈士子女 其 他 否家庭通讯信息家庭详细地址邮政编码联系电话手机家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职务年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元）； 学生本学年已获资助情况（新生不填）： 家庭遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况： 家庭欠债情况： 其他情况： 签 章本人承诺以上情况真实可靠。本人签名： 家长或监护人签名： 年 月 日学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见经办人签字： 单位名称： （加盖单位公章） 年 月 日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）院系意见评审小组成员信 息姓 名与学生关 系工作、学习单位职务本人签名评审意见组长签字： （学部、学院（系）公章） 年 月 日学校家庭经济困难研究生资助工作领导小组意见组长签字： （公章） 年 月 日注：本表填写一份，院系评审通过之后原件上交研究生院教育管理办审核备案，复印两份，一份本人留存，一份院系存档。
