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1、对比剂肾病的预防,2019/7/25,Title or job number,2,PCI手术第三大难题-对比剂肾病(CIN),PCI手术越来越复杂,造影剂(对比剂 contrast medium)用量越来越多,对比剂肾病(contrast induced nephropathy, CIN )的发生率随之增高,且CA病变越复杂,肾动脉硬化常越重,更越易并发CIN 。 “对比剂肾病” 已经成为心脏介入领域继支架术后“血栓形成”及支架术后“再狭窄”之后的第三大难题 因此合理应用对比剂,预防对比剂肾病已经成为我们面临的重大问题!,2019/7/25,Title or job number,3,对比剂肾
2、病是目前医源性急性肾功能衰竭 的第三位常见原因 ,其发生率在进一步增高 (Hou et al. Am J Med 1983. Nash et al. Am J Kidney Dis 2002 ),25的患者遗留肾功能不全 延长住院时间 增加医疗费用 增加呼衰、败血症等并发症的危险 发生对比剂肾病的病死率比未发生对比剂肾病患者的病死率高出4倍 ( Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. JAMA, 1996, 275:14891494),2019/7/25,Title or job number,4,CIN 住院期死亡率升高,P0.0000001,出现急性肾衰(ARF)
3、的患者中,特别是有糖尿病(DM)的患者,住院期死亡率大大升高,2019/7/25,Title or job number,5,对比剂肾病的定义,用对比剂后肾功能受损: 2天内SCr升高25% 和/或绝对值升高 44.2mol/L ( 0.5 mg/dL ) (欧洲泌尿生殖放射协会(ESUR)对比剂指南,2006) SCr值基本变化过程: 24 48h上升, 2 - 3天达到高峰, 7 -10天内恢复正常 (Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389),2019/7/25,Title or job number,6,对比剂肾病的流行病学,30ml即可有肾毒性,
4、100ml就可能造成CIN。 几乎所有造影后患者都可能出现轻微、短暂的肾功能受损 Mccullough 研究1826例心血管造影的患者,发现:对比剂肾病的发生率为14.5 冠心病危险因素越多、冠脉病变越复杂,肾功能受损越重,CIN的发生率越高 对比剂用量越大越易发生CIN 等渗对比剂CIN的发生率低于高渗、低渗对比剂 对比剂肾病的发生率与肾功能损害的程度密切相关,1.(Katholi RE, Taylor GJ, Mccamm WP, et al. Radiology 1995, 195: 17-22 ) 2. ( Rudnick MR, Bems JS, Cohen RM, et al. S
5、emin Nephrol, 1997, 17:1526 ) 3.( Mccullough, PA, Wolyn R, Rocher LL. et al. Am J Med 1997, 103:368-375 ) 4. ( Marenzi G, Marana I, Lauri G, et al. N Engl J Med, 2003, 349: 1333-1340 ),2019/7/25,Title or job number,7,对比剂肾病的流行病学,对比剂肾病的发生率与肾功能损害的程度密切相关 血清肌酐(Scr) 肾功能损害发生率 132.6 169.1mol/L 4.7% 176.8212
6、.2mol/L 14.3% 221.0 256.4mol/L 20.0%,2019/7/25,Title or job number,8,对比剂进入肾脏,肾小球滤过,对肾小管上皮 的直接毒性作用,对比剂分子在尿中浓缩, 用药后4小时达到200-500mg/ml,对比剂不经肾小管吸收和分泌,尿的高渗状态增加肾小管内的静水压,肾小球滤过率 降低,刺激肾小球/肾小管 反馈机制,肾脏小动脉收缩,肾脏总血流量减少,渗透压效应,血流动力学效应,残留的血流从髓质部 分流到皮质部,肾小管上皮的代谢需求增加,肾小管的缺血损伤,肾小管功能损害 肾脏工作效率降低,对比剂诱发的肾病 酶从尿中排泄 血清肌酐清除率降低,
7、化学毒性,对比剂肾病的发生机制,2019/7/25,Title or job number,9,1、高渗对比剂: 7倍人体渗透压( 290mOsm/kg H2O )超高渗 (2000mOsm/kg H2O) 泛影葡胺 2、低渗对比剂:2-3倍人体渗透压(高渗) (844mOsm/kg H2O,实际对人体高渗),包括: 碘海醇(欧乃派克)、 碘帕醇(碘比乐)、 碘普胺(优维显)、 碘克酸 3、等渗对比剂:接近人体渗透压(约为300mOsm/L) (290mOsm/kg H2O ): 碘克沙醇(威视派克),Mc Cullogh et al. JACC 2006,2019/7/25,Title or
8、 job number,10,对比剂的渗透压,0,500,1000,1500,2000,2500,血液,碘克沙醇,碘克酸,碘美普尔,碘佛醇,碘普胺,碘帕醇,碘喷托,碘海醇,碘比醇,泛影葡胺,渗透压 (mOsm/kg水),+,*,威视派克(碘克沙醇) * 320 mg I/mL 350 mg I/mL 370 mg I/mL,*,*,HOCM(高渗对比剂),LOCM(低渗对比剂, 其实是高渗),血浆渗透压300mOsm/kg H2O,2019/7/25,Title or job number,11,血细胞和内皮细胞在不 同渗透压对比剂中的表现,2019/7/25,Title or job num
9、ber,12,碘克沙醇(威视派克),非离子,降低过敏反应发生 与人体等渗,避免高渗透压对肾小管上皮细胞损害 九羟基亲水性高,与细胞膜蛋白结合少,降低对细胞的化学毒性,2019/7/25,Title or job number,13,冠脉介入诊断治疗技术广泛应用,临床医生应该重视对比剂肾病(CIN) 因对比剂进入体内即进入肾脏,所以血液透析不能减轻对比剂对肾脏的损害。 每一个病人都应该进行CIN风险的评估 采取有效的预防、治疗措施,尽可能减少CIN的发生。,2019/7/25,Title or job number,14,2007年8月14日 ACC/AHA 联合修订 UA-NSTEMI 指南,
10、6.5 慢性肾病患者 所有患者测肌酐清除率; 停用肾毒性药物 (Ib类证据) 造影时首选等渗对比剂 (威视派克) (Ia类证据),2019/7/25,Title or job number,15,2007年12月13日 ACC/AHA/SCAI 联合更新2005版PCI指南,新版PCI指南更新了10项重要内容,其中: 对于UA及NSTEMI患者,应评价肌酐清除率,判断肾功能情况,据此来调整药物用量。 ( STEMI患者) 慢性肾病患者接受冠脉造影或介入治疗,优先选用等渗造影剂,2019/7/25,Title or job number,16,RECOVER研究 Renal Toxicity E
11、valuation and Comparison Between Visipaque and HExabrix in Renal Insufficiency,韩国政府官方研究 前瞻、随机、双盲、两中心(包括国立大学医学院)试验 评价和比较肾功能不全患者中等渗对比剂(威视派克)和低渗对比剂(碘克酸)的肾毒性。,结 论: 渗透压是CIN最重要的致病因素。 肾损害、糖尿病和使用140mL大剂量对比剂患者,应该使用等渗对比剂,2019/7/25,Title or job number,17,荟萃分析:等渗对比剂碘克沙醇(威视派克) 与低渗对比剂肾脏安全性比较,Mc Cullogh et al. JAC
12、C 2006,结 论:使用等渗对比剂(碘克沙醇)时Cr升幅及CIN发生率低于使用高渗及低渗对比剂时,特别是在慢性肾病(CKD)或慢性肾病合并DM的患者中。,2019/7/25,Title or job number,18,2007年12月27日由中国医师协会首次组织临床多学科专家(心内,放射,肾科)共同组成对比剂肾病专家共识工作小组,2019/7/25,Title or job number,19,对比剂肾病(CIN)是使用碘对比剂的一个严重的并发症,导致患者发生医院获得性肾衰竭。 CIN使患者死亡率增高,住院时间延长。 3.应用对比剂前,建议评价患者基础肾功能,建议选用MDRD公式。 4.
13、大量的临床试验证据表明,与静脉内应用对比剂相比较,动脉内应用对比剂发生CIN的风险更高。 5、发生CIN的高危因素有: eGFR60mL/min/1.73 m2, 糖尿病肾病; 脱水; 充血性心力衰竭; 年龄大于70岁; 6、具有CIN高危风险的患者,建议选择应用等渗对比剂。 6.具有CIN高危风险的患者,建议选择应用等渗对比剂。,合并使用肾毒性药物, 如:氨基甙类抗生素、非甾体类抗 炎药物; 72小时内重复使用对比剂; 大剂量(100ml)应用对比剂。,对比剂肾病中国专家共识 六大要点:,2019/7/25,Title or job number,20,肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标,估
14、计肌酐清除率的公式 (mL/min),MDRD估计 GFR (mL/min/1.73 m2) 186 x SCr -1.154 x 年龄-0.203 x (0.742, 如果是女性),(140-年龄) x 体重 (kg) 72 x SCr (mg/dL),x 0.85 (如果是女性),2019/7/25,Title or job number,21,肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标,估计肌酐清除率的公式 (mL/min),正常 代偿期 氮质血症期 肾衰期 尿毒症期 80ml/min-50ml-30ml-15ml 15ml/min,(140年龄) x 体重 (kg) 72 x SCr (mol
15、/L ),X 88.4 0.85 (如果是女性),2019/7/25,Title or job number,22,预防CIN的8字方针,分层:术前进行危险分层,检测SCr,因SCr不能反 映早期肾功能损害,应计算GFR。 水化:术前术后补液 限量:100ml以内 等渗:威视派克 尤其是CIN高危患者及肾功能异常患者,应坚持以上8字方针,2019/7/25,Title or job number,23,分层,低危患者 无肾功能损害病史、 Scr 120 mol/L、eGFR 70岁 糖尿病 充血性心衰 预计造影剂用量超过150ML 前72小时中用过对比剂 肝硬化 肾病综合症,Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689.,外周血管疾病 用利尿剂,特别是呋塞米 肾毒性药物 高血压 高尿酸血症或高胆固醇血症 多发性骨髓瘤,2019/7/25,Title or job number,24,计算肌酐清除率,至少SCr异常及其他CIN高危患者应计算肌酐清除率 急诊先做PCI,后算肌酐清除率,评价肾功能,2019/7/25,Title or job number,25,各种造影检查前, 需