对比剂肾病的预防

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1、对比剂肾病的预防,2019/7/25,Title or job number,2,PCI手术第三大难题-对比剂肾病（CIN）,PCI手术越来越复杂，造影剂（对比剂 contrast medium）用量越来越多，对比剂肾病（contrast induced nephropathy， CIN ）的发生率随之增高，且CA病变越复杂，肾动脉硬化常越重，更越易并发CIN 。 “对比剂肾病” 已经成为心脏介入领域继支架术后“血栓形成”及支架术后“再狭窄”之后的第三大难题 因此合理应用对比剂，预防对比剂肾病已经成为我们面临的重大问题！,2019/7/25,Title or job number,3,对比剂肾

2、病是目前医源性急性肾功能衰竭 的第三位常见原因 ，其发生率在进一步增高 (Hou et al. Am J Med 1983. Nash et al. Am J Kidney Dis 2002 ),25的患者遗留肾功能不全 延长住院时间 增加医疗费用 增加呼衰、败血症等并发症的危险 发生对比剂肾病的病死率比未发生对比剂肾病患者的病死率高出4倍 ( Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. JAMA, 1996, 275:14891494),2019/7/25,Title or job number,4,CIN 住院期死亡率升高,P0.0000001,出现急性肾衰(ARF)

3、的患者中，特别是有糖尿病(DM)的患者，住院期死亡率大大升高,2019/7/25,Title or job number,5,对比剂肾病的定义,用对比剂后肾功能受损: 2天内SCr升高25% 和/或绝对值升高 44.2mol/L ( 0.5 mg/dL ） （欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，2006） SCr值基本变化过程: 24 48h上升， 2 - 3天达到高峰， 7 -10天内恢复正常 (Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389),2019/7/25,Title or job number,6,对比剂肾病的流行病学,30ml即可有肾毒性，

4、100ml就可能造成CIN。 几乎所有造影后患者都可能出现轻微、短暂的肾功能受损 Mccullough 研究1826例心血管造影的患者，发现：对比剂肾病的发生率为14.5 冠心病危险因素越多、冠脉病变越复杂，肾功能受损越重，CIN的发生率越高 对比剂用量越大越易发生CIN 等渗对比剂CIN的发生率低于高渗、低渗对比剂 对比剂肾病的发生率与肾功能损害的程度密切相关,1.（Katholi RE, Taylor GJ, Mccamm WP, et al. Radiology 1995, 195: 17-22 ) 2. ( Rudnick MR, Bems JS, Cohen RM, et al. S

5、emin Nephrol, 1997, 17:1526 ) 3.（ Mccullough, PA, Wolyn R, Rocher LL. et al. Am J Med 1997, 103:368-375 ) 4. ( Marenzi G, Marana I, Lauri G, et al. N Engl J Med, 2003, 349: 1333-1340 ),2019/7/25,Title or job number,7,对比剂肾病的流行病学,对比剂肾病的发生率与肾功能损害的程度密切相关 血清肌酐（Scr） 肾功能损害发生率 132.6 169.1mol/L 4.7% 176.8212

6、.2mol/L 14.3% 221.0 256.4mol/L 20.0%,2019/7/25,Title or job number,8,对比剂进入肾脏,肾小球滤过，对肾小管上皮 的直接毒性作用,对比剂分子在尿中浓缩， 用药后4小时达到200-500mg/ml,对比剂不经肾小管吸收和分泌,尿的高渗状态增加肾小管内的静水压,肾小球滤过率 降低,刺激肾小球/肾小管 反馈机制,肾脏小动脉收缩,肾脏总血流量减少,渗透压效应,血流动力学效应,残留的血流从髓质部 分流到皮质部,肾小管上皮的代谢需求增加,肾小管的缺血损伤,肾小管功能损害 肾脏工作效率降低,对比剂诱发的肾病 酶从尿中排泄 血清肌酐清除率降低,

7、化学毒性,对比剂肾病的发生机制,2019/7/25,Title or job number,9,1、高渗对比剂: 7倍人体渗透压（ 290mOsm/kg H2O ）超高渗 (2000mOsm/kg H2O) 泛影葡胺 2、低渗对比剂：2-3倍人体渗透压（高渗） (844mOsm/kg H2O，实际对人体高渗），包括： 碘海醇(欧乃派克)、 碘帕醇(碘比乐)、 碘普胺(优维显)、 碘克酸 3、等渗对比剂：接近人体渗透压(约为300mOsm/L) （290mOsm/kg H2O ）： 碘克沙醇（威视派克）,Mc Cullogh et al. JACC 2006,2019/7/25,Title or

8、 job number,10,对比剂的渗透压,0,500,1000,1500,2000,2500,血液,碘克沙醇,碘克酸,碘美普尔,碘佛醇,碘普胺,碘帕醇,碘喷托,碘海醇,碘比醇,泛影葡胺,渗透压 (mOsm/kg水),+,*,威视派克（碘克沙醇） * 320 mg I/mL 350 mg I/mL 370 mg I/mL,*,*,HOCM（高渗对比剂）,LOCM（低渗对比剂， 其实是高渗）,血浆渗透压300mOsm/kg H2O,2019/7/25,Title or job number,11,血细胞和内皮细胞在不 同渗透压对比剂中的表现,2019/7/25,Title or job num

9、ber,12,碘克沙醇(威视派克),非离子，降低过敏反应发生 与人体等渗，避免高渗透压对肾小管上皮细胞损害 九羟基亲水性高，与细胞膜蛋白结合少，降低对细胞的化学毒性,2019/7/25,Title or job number,13,冠脉介入诊断治疗技术广泛应用，临床医生应该重视对比剂肾病（CIN） 因对比剂进入体内即进入肾脏，所以血液透析不能减轻对比剂对肾脏的损害。 每一个病人都应该进行CIN风险的评估 采取有效的预防、治疗措施，尽可能减少CIN的发生。,2019/7/25,Title or job number,14,2007年8月14日 ACC/AHA 联合修订 UA-NSTEMI 指南,

10、6.5 慢性肾病患者 所有患者测肌酐清除率; 停用肾毒性药物 (Ib类证据) 造影时首选等渗对比剂 (威视派克) (Ia类证据),2019/7/25,Title or job number,15,2007年12月13日 ACC/AHA/SCAI 联合更新2005版PCI指南,新版PCI指南更新了10项重要内容，其中： 对于UA及NSTEMI患者，应评价肌酐清除率，判断肾功能情况，据此来调整药物用量。 （ STEMI患者） 慢性肾病患者接受冠脉造影或介入治疗，优先选用等渗造影剂,2019/7/25,Title or job number,16,RECOVER研究 Renal Toxicity E

11、valuation and Comparison Between Visipaque and HExabrix in Renal Insufficiency,韩国政府官方研究 前瞻、随机、双盲、两中心（包括国立大学医学院）试验 评价和比较肾功能不全患者中等渗对比剂（威视派克）和低渗对比剂（碘克酸）的肾毒性。,结 论： 渗透压是CIN最重要的致病因素。 肾损害、糖尿病和使用140mL大剂量对比剂患者，应该使用等渗对比剂,2019/7/25,Title or job number,17,荟萃分析：等渗对比剂碘克沙醇（威视派克） 与低渗对比剂肾脏安全性比较,Mc Cullogh et al. JAC

12、C 2006,结 论：使用等渗对比剂（碘克沙醇）时Cr升幅及CIN发生率低于使用高渗及低渗对比剂时，特别是在慢性肾病（CKD）或慢性肾病合并DM的患者中。,2019/7/25,Title or job number,18,2007年12月27日由中国医师协会首次组织临床多学科专家（心内，放射，肾科）共同组成对比剂肾病专家共识工作小组,2019/7/25,Title or job number,19,对比剂肾病（CIN）是使用碘对比剂的一个严重的并发症，导致患者发生医院获得性肾衰竭。 CIN使患者死亡率增高，住院时间延长。 3.应用对比剂前，建议评价患者基础肾功能，建议选用MDRD公式。 4.

13、大量的临床试验证据表明，与静脉内应用对比剂相比较，动脉内应用对比剂发生CIN的风险更高。 5、发生CIN的高危因素有： eGFR60mL/min/1.73 m2， 糖尿病肾病； 脱水； 充血性心力衰竭； 年龄大于70岁； 6、具有CIN高危风险的患者，建议选择应用等渗对比剂。 6.具有CIN高危风险的患者，建议选择应用等渗对比剂。,合并使用肾毒性药物， 如：氨基甙类抗生素、非甾体类抗 炎药物； 72小时内重复使用对比剂； 大剂量（100ml）应用对比剂。,对比剂肾病中国专家共识 六大要点：,2019/7/25,Title or job number,20,肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标,估

14、计肌酐清除率的公式 (mL/min),MDRD估计 GFR (mL/min/1.73 m2) 186 x SCr -1.154 x 年龄-0.203 x (0.742, 如果是女性),（140-年龄) x 体重 (kg) 72 x SCr (mg/dL),x 0.85 (如果是女性),2019/7/25,Title or job number,21,肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标,估计肌酐清除率的公式 (mL/min),正常 代偿期 氮质血症期 肾衰期 尿毒症期 80ml/min-50ml-30ml-15ml 15ml/min,（140年龄) x 体重 (kg) 72 x SCr (mol

15、/L ),X 88.4 0.85 (如果是女性),2019/7/25,Title or job number,22,预防CIN的8字方针,分层：术前进行危险分层，检测SCr，因SCr不能反 映早期肾功能损害，应计算GFR。 水化：术前术后补液 限量：100ml以内 等渗：威视派克 尤其是CIN高危患者及肾功能异常患者，应坚持以上8字方针,2019/7/25,Title or job number,23,分层,低危患者 无肾功能损害病史、 Scr 120 mol/L、eGFR 70岁 糖尿病 充血性心衰 预计造影剂用量超过150ML 前72小时中用过对比剂 肝硬化 肾病综合症,Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689.,外周血管疾病 用利尿剂，特别是呋塞米 肾毒性药物 高血压 高尿酸血症或高胆固醇血症 多发性骨髓瘤,2019/7/25,Title or job number,24,计算肌酐清除率,至少SCr异常及其他CIN高危患者应计算肌酐清除率 急诊先做PCI，后算肌酐清除率，评价肾功能,2019/7/25,Title or job number,25,各种造影检查前， 需