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1、如何监管社区重性精神病人,佛山市第三人民医院 谢国军副主任医师,引言,近年来，各种精神病人寻衅滋事、扰乱治安的事件屡见报端。 我国目前有1600多万精神疾病患者。虽然精神病人的冲动行为发生率并不比普通人群高，但庞大的精神疾病群体使得精神病人的冲动、暴力行为成为影响人民群众健康和社会安定的较为严重的负面的公共卫生事件，也日益引起政府和社会各界的重视。,北大医院幼儿园血案,2004年8月4日,北京大学第一医院幼儿园患有精神分裂症的门卫徐和平,将该幼儿园的15名儿童和3名教师砍成重度切割伤,其中一名重伤儿童经抢救无效死亡。,广州:发病杀死母亲,2006年1月8日，30多岁的夏哲(化名)与母亲在临睡前
2、发生口角，就当天的深夜，狂躁之余的夏哲拿着板凳摸进母亲的房间，朝着睡梦中的母亲头颅一阵猛打，随后又拿起菜刀向母亲头上砍去，为了照顾他三日三夜没有合过眼的母亲就这样成为夏哲的刀下亡魂。而夏哲挥刀犯下滔天血案，竟安然地回到自己的睡房，睡到天亮，直到警察把他叫醒。 当地警方为这起凶杀案请了精神病专家进行鉴定，认定行凶者是一名患有精神分裂症的精神病人。,顺德均安幼儿园惨案,2007年7月20日下午，有精神病史的欧阳颂德进入顺德均安镇天连村幼儿园，持一个水喉钳打伤18名幼童和一名老师后，逃回家中持刀自伤腹部。 经了解，此肇事病人未登记入册，无人监管，长期无服药。,成都，被锁十二年的患者,山东，精神病患者
3、李某被关铁笼达5年之久,兰州宕县： 小学校园连砍17人,广东恩平： 看武打片砍死妻子,八成精神病人没有得到有效治疗,根据统计资料，全国只有20%的精神病人能够得到有效的治疗，而其他80%的病人就没有得到有效的治疗。近年来，“武疯子”伤人的报道常见于报端。有资料显示，仅在广东省重性精神病患者（武疯子）约120万例，但很大一部分未得到有效和系统的治疗。(广州日报),冲动型精神障碍的识别,颅脑损伤伴发的精神障碍； 流行性脑炎伴发的精神障碍； 脑血管病所致精神障碍； 癫痫性精神障碍； 老年期精神障碍； 精神分裂症； 情感性精神障碍（躁狂、抑郁）； 分裂情感性精神障碍,冲动型精神障碍的识别,偏执性精神病
4、； 精神发育迟滞； 人格障碍； 反应性精神病； 冲动控制障碍； 性变态； 短暂性精神障碍； 酒药依赖。,癫痫性精神障碍冲动的特征,既往认为癫痫患者普遍具有“癫痫性格”，其暴力行为明显高于一般人群；现在这一观点被否决，认为只有少数人才具有“癫痫性格”，且癫痫并不与更多的暴力行为相联系。 少数人的癫痫性格极具社会危害性，突出表现是高度易激惹性，好攻击，具有强烈报复性和比较凶狠残忍等，又容易发展成暴怒性激情发作。 癫痫性意识朦胧状态在此类障碍中最常见，此时意识范围缩小，意识清晰度下降，常见幻觉和妄想，还多见运动性兴奋增强，或者暴怒性激情或恐惧性激情发作，可以产生冲动性的伤害或暴力行为。其特点是行为时
5、如在梦中，行为后完全遗忘。,精神分裂症冲动行为的特征,精神分裂症是精神疾病中的最严重类型，这种疾病患者中有暴力倾向的比其他精神疾病患者都要多。调查研究显示，以上的精神分裂症患者有暴力倾向和行为，有些调查这一数字竟然高达。但这些暴力行为一般均比较轻微，多为骂人、易冲动、毁物等等，精神分裂症患者发生诸如杀人等严重暴力行为的概率并不比普通人群高，而如果一旦精神分裂症患者实施了严重暴力行为，那么其严重程度、残忍性可能是常人难以想象，触目惊心的。精神分裂症冲动行为的特点如下： 多发生在急性期；缺乏明确的动机； 冲动性，缺乏预兆； 幻觉影响（多为命令性幻听）；妄想支配（多为被害妄想）；手段冷酷、残忍，事后
6、无所畏惧；有时被人教唆。,情感性精神障碍冲动行为的特征（一、躁狂状态）,易于激惹，或因能言善辩，好与人发生争执，或要强逞能，以及动辄采取威吓手段，会导致与周围人发生冲突，或发生扰乱社会治安的行为； 有些病人挥霍无度，或受人唆使致有盗窃行为，或舞弊活动； 有些性欲亢进，表现行为放荡，产生流氓行为，甚至奸淫妇女。,情感性精神障碍冲动行为的特征（二、抑郁状态）,抑郁症最常见最危险表现是自杀行为，其自杀率较一般居民高达1520倍之多。近来研究发现抑郁症也与冲动伤人事件有密切联系，易引起重视。 冲动伤人甚至杀人的抑郁障碍特点为：具有明显人格特征，即多数是性格内向、敏感多疑，而且是自尊心强，心胸狭窄的人；
7、具有焦虑、激越性抑郁状态以及抑郁性幻觉-妄想状态两类主要精神症状；具有三条突出表现：即重大生活事件以及家庭、婚恋矛盾最多见；杀害亲属多，杀人后自杀者多；阳性家族史和既往躯体疾病明显者多。 抑郁障碍具有四种常见杀人类型：最多的是愤怒激情发作杀人；其次是幻觉妄想支配下杀人；还有扩大性自杀，多杀害直系亲属；最后是间接性自杀，杀害无关的人后希望法律判其死刑。,分裂情感性精神障碍行为特征,有典型的抑郁或躁狂症状。 同时具有精神分裂症症状。 以上两种症状同时存在或先后出现。 起病较急，发病可存在应激诱因。 青壮年多见，女性多于男性。,偏执性精神障碍冲动行为特征,其中较重的一类叫做“偏执狂”。 “偏执狂”是
8、一个古希腊名词，意义是精神不正常，有“灵魂出窍”的含义。 “偏执狂”包括诉讼狂、色情狂、夸大狂、嫉妒狂等几种类型。,精神病人冲动行为的可能原因,大脑皮层损害而产生脱抑制症状，令病人易激惹（器质性精神障碍）。 命令性幻听。 妄想症状。 病理性嫉妒（嫉妒妄想、嫉妒观念）。 抑郁状态（情感性、反应性）。 躁狂状态（欢乐转为忿怒、高度激惹、控制能力丧失）。 酒精中毒（急性、慢性）。 药物依赖（戒断症状可产生忿怒性激情和暴力行为）。,精神病人冲动行为的客观原因,精神病患者未能得到有效治疗； 社区防控监测体系缺失 ； 公众对精神疾病的误解、偏见及歧视 。,冲动行为危险性预测,精神病人的冲动行为难以预测，但
9、以下几条可供参考： 具有冲动行为的阳性家族史；病程：急性期危险性大；疾病种类：精神分裂症、人格障碍、慢性酒中毒、严重抑郁危险性较大；症状类型：命令性幻听、被害妄想、嫉妒妄想危险性大；重大生活应激事件；社会或家庭缺乏支持。,重性精神病人的监管原则,原则：预防为主，防治结合。 早发现，早诊断，早治疗（初发）；防止复发（已经患病）。,监管措施,评估，包括病人评估和家庭评估两方面。,监管措施,病人评估 收集资料：在主客观资料中，应注意了解病人在家庭作用改变前的情况，如情感方面、人格和行为方面、家庭角色和关系等，以便与现状比较。 评估病人既往有无狂躁行为。 评估病人的心理、社会功能，如对压力的应对能力、
10、调适能力及人际交往能力等。 评估病人对自己所患疾病的认识能力。,监管措施,家庭评估 评估家庭的整体功能，能否提供病人有关生存、成长、安全等生理、心理方面的基本需要。 评估家庭成员对精神疾病的观念和态度（是关心、爱护，还是排斥、拒绝、放弃或过分保护）。 评估家庭情绪气氛（无论情绪是正向或负向，均会使病人的焦虑程度升高）。 评估家庭有无社会支持系统（包括朋友、经济资源、社会接触等）。 评估家庭成员对精神疾病知识和技能的掌握程度。,监管措施,健康教育 为病人和家庭成员举办专题讲座和系统培训班，增加对精神疾病的了解。 安排讨论，共同商讨家庭有效应对措施并做经验交流。 适度的情绪表达对病人的康复和稳定至
11、关重要。（家庭成员应耐心、和蔼、尊重、信任，使 病人有亲密感和安全感）。 提供药物自我管理技能训练。（让病人了解药物治疗对预防病情复发恶化的重要意义；学习有关精神药物的知识，并对药物的作用、不良反应有所了解；药物自我管理方式；药物的保管；拒绝服药的病人管理。）,监管措施,应对方式 要指导家属正确认识精神病，正确对待精神病人。向社会宣传精神病人的有关知识，要尊重病人，争取社会上更多人的同情与谅解。消除偏见，关爱病人。 保持环境安静，室内陈设简单，尽量减少刺激，无噪音，保持环境的清洁、舒适、空气流通、光线柔和、温度适宜；排除一切危险物品；防止很多人围观和挑逗，避免病人因激惹而更加兴奋。 用耐心、和
12、蔼态度与病人接触，满足其身心合理需求，尽量给予适度的自主权，以缓解病人的恐惧、紧张、焦虑情绪，但避免对病人做出无法履行的承诺以及不适宜的态度和行为。,监管措施,应对方式 面对暴力行为，要语调温和且坚定果断，先稳定病人情绪，同时设法求援。切不可单独面对病人，阻止暴力行为，或抢夺其手中的物件。要组织好人力，转移病人的注意力，分工合作，如从侧后方夺取病人手中的物件。 对于幻觉妄想比较丰富的病人，尽量避免触及其病理体验，防止突然发生冲动行为。家庭成员应了解病人的妄想内容，协助病人减轻或摆脱精神症状的干扰，消除其紧张和烦躁不安的心理。 对于躁狂病人，应建立信任的合作关系，多用正面教育，表扬要多于批评，要
13、善于引导，并将其注意力转移到有益于健康的方面。,监管措施,应对方式 不能在病人面前表露，也不得对病人表现的状态流露出恐惧或厌恶的表情，以防感染病人，激惹其兴奋性。 对有关系妄想的病人，切忌在病人面前低声与他人耳语，引起病人的怀疑；与有被害妄想的病人接触时，切勿碰触病人的身体，以防被误认为是有意的伤害行为。 家庭随访时，应有两人同行，以便利工作，可协同应付突然发生的意外情况。如病人有冲动行为时，首先保护病人及自身的安全。遇有特殊情况要保持冷静、沉着的态度与家属合作共同排除困境。,监管措施,应对方式 在病人平静时进行健康教育，使之认识暴力行为的后果，并教给病人气愤时在不损于健康和他人安全的情况下如何发泄情绪。 可根据病人的特长，让他们参加适当的体力劳动和体育活动，使其精力得到应有的发泄；听一些舒缓的、节奏慢的音乐有助于病人安静。,谢谢!,
