p高血压病

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1、高血压病,成都中医药大学临床医学院心内科 王卫星,,Company Logo,讲授提纲,高血压的定义 高血压的流行病学 高血压的发病机制 高血压的分级与危险因素 继发性高血压 高血压的治疗,,Company Logo,定义 高血压是以体循环动脉血压升高为主要临床表现的综合征。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器例如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，是最常见的心血管疾病，也是心血管疾病死亡的主要原因之一。,,Company Logo,我国人群高血压流行情况,我国人群50年来高血压的患病率呈明显上升趋势，据2002年全国居民营养与健康调查资料显示，我国成人

2、（18岁及以上）高血压的患病率为18.8%，按人口的数量及结构推算，目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中有2人患有高血压；,,Company Logo,我国人群高血压有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在一些差异；,,Company Logo,高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素； 我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，分别低于50%、40%和10%。,,Company Logo,我国高血压患病率持续增长 （全国每年新增高血压1000万人）,,Compa

3、ny Logo,我国高血压的负担,高血压患者2亿，每5个成人有1人患高血压； 高血压是我国 心脑血管病发生和死亡的 第一危险因素； 我国每年心血管病死亡300万人， 其中至少一半与高血压有关； 我国每年高血压医药费400亿元；,,Company Logo,病因与发病机制,一、遗传因素 有明显家族聚集性 二、环境因素 (一)饮食 摄盐过多、低钙及低钾摄入、饱和脂肪酸过多、饮酒（乙醇50g/d）、吸烟 (二)精神应激 精神紧张、压力、焦虑,,Company Logo,三、其他因素 (一)体重超重或肥胖 以体重指数衡量 (二)避孕药 轻度、可逆转 高血压是遗传和环境因素共同作用的结果。,,Compa

4、ny Logo,发病机制,血压调节机制：平均动脉压=心排血量总外周阻力 影响心排血量因素：心率、心肌收缩力、体液容量 影响外周阻力因素：阻力小动脉结构、血管顺应性、血管舒缩状态、血液粘稠度,,Company Logo,(一）交感神经系统活性亢进 使血中儿茶酚胺阻力小动脉收缩增强，心肌收缩力增强血压 （二）水钠潴留 使血容量增多心输出量血压 血管平滑肌细胞内Na水平Ca+浓度小动脉收缩外周阻力,,Company Logo,（三）肾素-血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活 激活因素：肾脏灌注降低、血容量降低、精神紧张、寒冷、低钾血症等 肾素血管紧张素原血管紧张素血管紧张素,,Company Log

5、o,小动脉收缩,外周阻力 NE分泌心率及心肌收缩力心输出量增多 醛固酮分泌水钠潴留血容量,,Company Logo,(四）胰岛素抵抗（IR） 即胰岛素敏感性降低，机体必须分泌更多胰岛素来维持正常血糖。 胰岛素：促进肾小管对Na+的重吸收 使细胞内Na+、Ca+浓度增加 增强交感神经活动 刺激血管壁增生肥厚,,Company Logo,（五）血管内皮细胞功能受损 内皮细胞生成并释放各种血管活性物质血管舒张物质（PGI2 NO)及收缩物质(ET-1 AT EDCF 内皮受损收缩物质，舒张物质,,Company Logo,病理,早期无明显病理改变。 长期高血压引起全身细小动脉痉挛 血管重构 管腔狭

6、窄、管壁增厚变硬 长期高血压还可促进大、中动脉粥样硬化的形成及发展 一、心脏 二、脑 三、肾脏 四、视网膜,,Company Logo,临床表现,症状: 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现 头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现,,Company Logo,体征： 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音、喀喇音,,Company Logo,并发症,心：高心病、冠心病（心绞痛、心肌梗死、猝死）、心衰 脑：急性脑血管病（脑出血、脑血栓形成、TIA） 肾：肾动脉

7、粥样硬化、肾硬化、肾功不全,,Company Logo,血管： 主动脉夹层破裂 (血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一),,Company Logo,高血压的分类,原发性高血压：超过95%。病因不明 继发性高血压：不到5%。有明确独立的病 因，是某些疾病的临床表现。,,Company Logo,临床特殊类型,一、恶性（急进性）高血压：肾损害突出、舒张压升高为主 二、高血压危象：收缩压升高为主 三、高血压脑病：舒张压升高为主,,Company Logo,辅助检查,基本项目： 血生化（血钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固

8、醇、低密度脂蛋白胆固醇、血尿酸和肌酐）， 全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比积， 尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）， 心电图。,,Company Logo,推荐项目： 24小时动态血压监测(ABPM)、 超声心动图、颈动脉超声、 餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol时测定）、 尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、,,Company Logo,眼底检查、 胸片、 脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。 血脂、肾功等。,,Company Logo,选择项目： 对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目： 血浆肾素活性、 血和尿醛固

9、酮、 血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、 血和尿儿茶酚胺、,,Company Logo,动脉造影、 肾和肾上腺超声、CT或MRI、 睡眠呼吸监测等。 对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。,,Company Logo,诊断和鉴别诊断,血压定义为：在未使用降压药物的情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级，2级和3级。一般需要非同日测量2-3次来判断血压升高及其分级，尤其对于轻、中度血压升高。,,Company Logo,血压水平分类及定义,级 别 收 缩 压（mmHg）/ 舒

10、 张 压（mmHg） 正常血压 120 和 80 正常高值 120139 和/或 8089 高血压 140 和/或 90 1级高血压（轻度） 140159 和/或 9099 2级高血压（中度） 160179 和/或 100109 3级高血压（重度） 180 和/或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 注：、本表与2005中国高血压防治指南相同；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,,Company Logo,心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高

11、危四个层次。 3级高血压伴1项及以上危险因素；合并糖尿病；临床心、脑血管病或慢性肾脏疾病等并发症，属于心血管风险很高危患者。,,Company Logo,高血压发病心血管危险因素,高血压（1-3级） 男性55岁；女性65岁 吸烟 糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血异常（6.1-6.9 mmol/L） 血脂异常TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL） ,,Company Logo,早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄50岁） 腹型肥胖（腰围：男性90cm 女性85

12、cm）或肥胖（BMI28kg/m2） 高同型半胱氨酸10umol/l,,Company Logo,靶器官损害（TCD）,左心室肥厚 心电图：Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms超声心动图LVMI：男125, 女120g/m2 颈动脉超声：IMT0.9mm或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用） 踝/臂血压指数0.9（* 选择使用） ,,Company Logo,估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-

13、1.4mg/dL） 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比30mg/g（3.5mg/mmol）,,Company Logo,用于风险分层的临床疾患,脑血管病： 脑出血；缺血性脑卒中；短暂性脑缺血发作 心脏疾病： 心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建史；充血性心力衰竭,,Company Logo,肾脏疾病： 糖尿病肾病； 肾功能受损； 血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL) ； 女性124mol/L(1.4mg/dL)； 蛋白尿（300mg/24h）,,Company Logo,外周血管疾病 视网膜病变： 出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病： 空腹血糖：7.0mmol/L ( 126mg/dL)（是冠心病等危症） 餐后血糖：11.1mmol/L ( 200mg/dL） 糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%,高血压患者心血管危险水平分层,,Company Logo,鉴别诊断,(一) 肾实质病变 1.急性肾小球肾炎：病史、临床表现 2.慢性肾小球肾炎：病史、临床表现 3.糖尿病肾病：病史、实验室检查,,Company L