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1、,P波的识别与相关病例讨论 P波分析部分,广西医科大学三附院 南宁市第二人民医院 陈有昌,心律失常分析步骤： 第一步：确定P波的有无及P波来源。 第二步：P波与QRS波有无关系。 第三步：确定P波有关的QRS是否合并差传或束支阻滞. 与P波无关的QRS波来自哪里。 正常情况下心电图P波清晰可见，有传导关系的P波在QRS之前或之后相对固定的部位，或有规律出现（顺传文氏或逆传文氏或成比例传导等）；无传导关系或部分无传导关系也有其特殊规律。诊断时可根据不同P波特征，如P波方向、规律性及P波与QRS的关系合理推测做出诊断。但部分患者的P波出现与一般患者不同，它常常隐藏QRS、T波、ST段不同部位，P波
2、是否与QRS波有传导关系往往不好确定。因此，如何确定P波的有无、P波来源、性质，P波与QRS有无传导关系，如何排除干扰波，常常需要认真分析才能作出诊断。 下面与大家一起来讨论有关P波识别这个问题。,图1-1 这幅图QRS时限0.08秒，前面4个QRS前有明确的窦性P波，平均心室率54次/分，后面一段为QRS相似的阵速，R-R整齐，心室率194次/分，如何找出这幅图的P波是诊断的关键。 （网友紫茎泽兰的图）,图1-2 红色箭头处可见T波与正常室上性下传的T波不一样，没有正常T波升支缓慢、降支陡峭的特征。考虑有一个P波重叠在该处而是T波变形倒置的T波吃掉（抵消） 升支的一部分，使原来缓慢上升的T波
3、初始部分变平坦，后面部分变陡峭。,图1-3 食道导联清楚看出前四个T波变陡处有个P波，这个P波与前面的窦性P波不一致，R-P间期恒定约0.15秒 ，考虑逆传P波。阵速也是每个QRS后面均有形态一致、R-P间期恒定的逆行P波（左侧旁道逆传的P波？）。这就是T波升支变陡峭的原因。,图2 食道导联图显示ST段形态异常处是一个房性P波埋在那里所致。 （ 网友鑫淼森焱垚的图）,图3 食道导联图显示ST段形态异常处是一个房性P波埋在那里所致。伴室内差异程度不同，逆行P波形态也有差别（见箭头处）。可以有两种解释：交界早搏二联律伴逆行P、房室结内双径路1:2传导。如考虑结内折返其R-P间期可达0.08s，在食
4、道导联可以达到0.125s。 （ 网友和平图）,图4-1 网友冰冰的心电图，没有临床资料。,图4-2 V3、V4导联是食道心电图,图4-3 食道心电图显示房室分离,图5-1 这幅图QRS时限约0.12秒，心室率140次/分，除了II导联长条倒数第5个QRS前的R-R间期较长外，其它R-R间期基本整齐。如何确定这幅图的P波？这是诊断的关键。 （来自网上交流yoohoo的图片）,图5-2 本图II长导联倒数第5个QRS前有个明确的P波， P-R约0.25s。其它是否有P波就用这个QRS-T波群与其他QRS-T波群对比。经对比可见：窦性P波下传的QRS及前一个QRS后的ST段与T波交界处形态光滑无切
5、迹，而其他ST段与T波交界处有明显切迹，且与R波关系固定（R-P恒定约0.14s）。 胸导联与其它肢导联正向T波前的ST-T交界处均有类似情况。窦性P波下传的T波顶部变尖考虑是一个房性早波，早搏下传后的ST段与T波交界处才出现明显切迹，可见逆行P是房早诱发的折返性心房回波。通过分析可以确定ST-T交界处的切迹是逆行P波。,图5-3 肢导联放大心电图及II长导联部分心电图 。通过各个导联上下对比确定QRS后面的P波起、止点，这是确定P波性质的重要依据。这3条线那条比较符合实际？,图5-4 胸导联心电图及II长导联部分心电图 。按照肢导联3种R-P间期画出逆行P波可能起点，那种P波起点符合实际情况
6、？ 综合肢导联与胸导联逆行P波起点划线后对P方向及与T波形态的影响，我以为还是R-P0.14秒这种情况符合实际。这幅图的逆行P波属于特殊的逆行P波。 通过这幅图的讨论让大家认识到宽QRS心动过速记录到诱发阵速的起始处的意义。,图6-1 这幅图每个长间歇后第一个P波可以明确为窦性P波，其它QRS前的P波是全是逆行P波吗？是反复心律的逆行P波还是心房下部（起源于冠状窦）的P波？ 来自Holter网友,图6-2 以II导联为主，上下对照明确P波的起点，确定是正向P还是倒置P。测量R-P与P-P间期。,图6-3 标准导联+aVR导联放大图。标注出P波起点线。通过划分P波起点可以确定第4个QRS之前的P
7、波不是倒置的P波，其它均是倒置的逆行P波。 P-P间期与R-P间期的确定，P-P基本一致，而R-P差别0.08秒。,通过以上P波起点线、P-P间期与R-P间期的确定，发现R-P不恒定，P-P基本恒定，说明这些倒置的P波不是房室结内或房室折返形成的，而是房性早搏（连发或构成短阵房速）。这样图一，后面呈二联律的就是房早二联律，而非窦性反复心律。而且有两种房性早搏，图2-2 II导联倒数第3个QRS前的P波是正向的，其它提前的P波是倒置的，来源不同。,图7-1 10岁女孩心内膜垫修补术后心电图。这幅图有无下传的 P波？为何不下传？ （来自：城里乡巴佬网友）。,图7-2 分析第一步：确定P波起始点，测
8、量心房率为90次/分， 心室率为81次/分。,图7-3 测量P-P与R-R间期，确定有无传导关系。 通过确定P波起点及P-P间距，发现：P-P差别最多不超过0.06秒，而R-R间期差别更小。说明P波与R波各有各的规律，符合房室脱节的心电图特征。部分P波落在T波之后稍远的P2、P10及紧跟T波之后的P3、P11与在T波降支的P12应该下传或缓慢下传的均不下传，说明患儿同时存在房室传导阻滞（一度阻滞?）。诊断：心电图诊断：1、窦性心律。2、加速性交界逸搏心律。3、混合型房室脱节（干扰与阻滞并存）。,图8-1 这是前段时间在爱爱医上dyxdt 的图，没有临床资料。,图8-2 分析：第一步：先找出明确
9、的窦性P波（红色竖线部分）。第二步：再找出其它窦性P波的可能部位（蓝色竖线处）。第三部：确定P波与QRS有无关系。 本图蓝色线条对上处（ R3、R10、R11、R12起始处变宽钝处）符合P-P规律，从而确定是P波的一部分（半边P），自然这个P波与QRS无关，其QRS形态与窦性下传的不一致，也不符合差传条件（T-R远超过0.12秒），考虑室性搏动，由于其配对不等（蓝色方框处），有最大公约数（约0.62s)，考虑室性并行心律。 综合以上分析这幅图诊断：窦性心律。室性逸搏心律并行心律伴短阵干扰性房室脱节。,分析P波思路：先看有无明确的窦性P波，如有，不管落在哪里，应该符合P-P规律。如无P波或有多种
10、P波，也应该有其各自的规： 1）P波消失（房颤）：绝大多数R-R绝对不整齐，无规律可寻，QRS前无固定的心房波，或QRS起止处、或T波形态畸形，ST段或T-P段有不规则的颤动波。既往有房颤病史，复查R-R规则，心室率小于50次/分要考虑三度AVB，如治疗中R-R规则，心室率60次/分，考虑加速性交界性逸搏心律。 2）如果部分P波不清楚，就按照能看清楚的窦性或房性P-P去测量可能出现P波的位置，确定有没有与QRS-T波群重叠的窦性、房性或交界性P波。特别注意QRS、T波有无露出可疑的半边P波，QRS、ST段或T波中有无P波重叠而出现的畸形（埋有P波），如电压增高或降低，小Q波、S波消失或加深等。 3）逆行P波确定。房室或结内折返的心房回波-逆行P波，一般R-P间期恒定，偶见有规律的改变，如文氏型逆传等。心房下部的房性心律（逆行）P波一般R-P不恒定（在1分钟节律导联上判定较好）。折返性逆行P波可依据诱发折返的心搏特征与R-P间期长短来诊断。,今晚的课就讲到这里 谢谢大家,
