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1、附件1申请表编号： 省（自治区、直辖市） 市 县（区）危险化学品生产使用环境管理登记申请表企业名称（公章）：组织机构代码：()法定代表人：联系人及电话：危险化学品活动：生 产 使 用危险化学品类型：重点环境管理危险化学品其他危险化学品登记类型：首次登记 期满换证填 表 日 期： 年 月 日中华人民共和国环境保护部制 9 填 表 要 求1.企业应按填表说明规范填写，内容应真实、准确。2.文字说明一律用汉字规范表述，要求填写数字的，一律用阿拉伯数字填写，且不得用科学计数法。3.表中选择框可打“”或“”、“”表示选定，“”、“”表示不是或不选。表中标注“”的为多选项，标注“”为单一选项。企 业 声
2、明我声明，本表及附件内容是真实、完整和准确的，保证遵守环境保护法、危险化学品安全管理条例、危险化学品环境管理登记办法（试行）等法律、法规的规定，接受环保部门的监督检查。法定代表人（签字）： （公章） 年 月 日填表人姓名填表日期 年 月 日联系电话手机号码传真号码电子邮箱表一 企业基本情况第一部分 企业基本信息企业名称组织机构代码()法定代表人工商注册号（附营业执照复印件）营业期限母公司情况是否有母公司有 无隶属关系母公司名称母公司组织机构代码()企业注册地址 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（区、市、旗） 乡（镇） 街（道，路） 号生产设施地址 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟
3、） 县（区、市、旗） 乡（镇） 街（道，路） 号行政区划代码邮政编码中心经度 中心纬度 进入工业园区情况是 否工业园区级别国家级 省级 市级其他 所在工业园区名称工业园区代码行业分类名称行业分类代码登记注册类型名称登记注册类型代码注册资金(万元)工业总产值（万元）厂区面积（）（附总平面布置图）企业人数（人）年生产时间(小时）企业规模码开业时间 年 月最近改扩建时间 年 月（第 页，共 页）第二部分 环境管理情况一、内部环境管理机构建立情况环境管理机构 有 无机构名称环保负责人机构人数（人）联系电话电子邮箱二、环保制度制定情况企业环保制度：有 无主要环保制度描述：三、危险化学品档案建立情况是否建
4、立危险化学品台账 是 否是否建立环境管理信息档案 是 否环境管理信息档案主要内容：第三部分 周边水和大气环境保护目标信息一、水环境保护目标信息周边是否存在水环境保护目标 是 否序号水环境保护目标名称类型代码规模距企业距离（米）123备注二、大气环境保护目标信息环境空气功能区分类一类区 二类区周边是否存在大气环境保护目标是 否序号大气环境保护目标名称类型代码规模距企业距离（米）123备注（第 页，共 页）第四部分 法律法规遵守情况一、获得的行政许可情况（附行政许可文件）序号许可文件名称文号/编号审批/发证机关批复时间/有效期限1环境影响评价文件批复（在文号/编号处注明项目名称） 年 月 年 月2
5、建设项目竣工环境保护验收审批文件（在文号/编号处注明项目名称） 年 月 年 月3污染物排放许可证 年 月 日至 年 月 日4危险废物经营许可证 年 月 日至 年 月 日5危险化学品安全生产许可证 年 月 日至 年 月 日6危险化学品安全使用许可证 年 月 日至 年 月 日7工业产品生产许可证 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日备注二、污染物达标排放情况（附一年内环境监测报告）项 目监测项目名称执行标准号执行级别达标情况废水达标 不达标废气达标 不达标噪声达标 不达标备注三、清洁生产审核情况（附相关证明文件）是否属于强制清洁生产审核单位是 否清洁生产审核开展情况开展 未开展清洁生
6、产审核评估情况已评估 未评估清洁生产审核验收情况已验收 未验收最近一次清洁生产审核评估或验收时间 年 月清洁生产审核评估或验收部门备 注（第 页，共 页）四、突发环境事件应急预案情况（附环境应急预案）环境应急预案编制情况 有 无环境应急预案编制时间 年 月环境应急预案演练情况 演练 未演练环境应急预案演练次数 次/年环境应急预案备案情况 已备案 未备案环境应急预案备案单位环境应急预案备案文号环境应急预案备案时间 年 月备 注五、环境污染事故情况三年内环境污染事故情况有，发生次数： 次（填写下表） 无事故描述序号发生时间事故级别事故原因事故环境影响处罚情况123六、环境信息公开情况信息公开情况
7、已公开(填写下项) 未公开公开时间 年 月公开方式公开内容备注（第 页，共 页）表二 涉及危险化学品的生产线基本情况生产线编号生产线名称产品名称原辅料名称工艺方法名称特征化学污染物名称SCX-SCX-SCX-SCX-（第 页，共 页）表三 涉及危险化学品的生产线信息（按照表二中的排列顺序，每条生产线填写一份表）生产线名称生产线编号一、产品信息（包括所有产品，不限于危险化学品）序号产品名称产品分类代码是否危险化学品生产能力（吨/年）前三年产量（吨/年） 年 年 年1是 否2是 否是 否二、原料信息序号原料名称是否危险化学品消耗定额(吨/吨产品)设计使用量（吨/年）前三年用量（吨/年） 年 年 年
8、1是 否2是 否是 否三、辅料信息序号辅料名称是否危险化学品消耗定额(吨/吨产品)设计使用量（吨/年）前三年用量（吨/年）用途代码 年 年 年1是 否2是 否是 否四、工艺情况工艺方法名称设备状态全密闭 半封闭 敞开式设备投入使用时间 年 月操作方式自动化 机械化 手工操作 其他： 工艺流程描述：内容须包括工艺名称、原辅料名称、产品名称、反应条件、生产单元名称等关键信息。（附工艺流程图）该生产线的工艺、设施或产品是否属于国家鼓励、限制或者淘汰对象鼓励限制，限制对象：工艺 设施 产品淘汰，淘汰对象：工艺 设施 产品，淘汰时间： 年 月不属于上述情况（第 页，共 页）五、生产线“三废”去向信息（一）废水序号废水去向（处理设施或排放口编号）废水量（吨/年）序号废水去向（处理设施或排放口编号）废水量（吨/年）123（二）工艺废气序号工艺废气去向（处理设施或排放口编号）工艺废气量（万立方米/年）序号工艺废气去向（处理设施或排放口编号）工艺废气量（万立方米/年）123
