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1、附件附件 1： 合肥市铜陵新村幼儿园合肥市铜陵新村幼儿园幼儿预报名申请表幼儿预报名申请表 填表日期： 年 月 日 家 长 填 写 幼儿 姓名 出生 年月 籍贯 照片 性别 户口所在地 （注明派出所） 何种药物或 食物过敏 有无家族 遗传病史 家庭住址 家庭电话 父母信息 姓名 工作单位 职务 文化程度 手机 父亲 母亲 入园申请 申请就读 2017 年 秋 季 班 家长签名： 园 方 填 写 资料类型以及查验情况（如齐全在内打，否之则打） 个 人 需 准 备 资 料 1、儿童出生证： （复印件，原件） 2、儿童计划免疫证： （复印件，原件） 3、预防接种证明： （复印件，原件） 4、父母身份证
2、（正反面打印） ： （复印件，原件） 5、儿童、父母所在家庭户口簿： （复印件，原件） 备 注 资料齐全 （缺 ） 审核人签名： 年 月 日 合肥市铜陵新村幼儿园幼儿特定疾病信息调查表合肥市铜陵新村幼儿园幼儿特定疾病信息调查表 填表日期： 年 月 日 姓名 性别 出生年月 健康状况： 曾患何种疾病： 相关内容 否 是 医院诊断疾病名称 或过敏物、依赖物名称 医生是否有 相关建议 1、是否为特异性体质（如严重过敏等） ，2、是否 有发热惊厥或抽搐病史（发病时间及次数） 。 1、是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病 （如严重的心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、 肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）
3、 ；2、是否 患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出 血性疾病等） 。 1、 是否患有器质性精神病： 脑器质性精神障碍 （如 癫痫性精神障碍、 脑外伤性精神障碍等） ； 躯体 （如 內脏、内分泌、代谢、营养、中毒等）疾患伴发 的精神障碍； 2、 是否患有弥漫性结缔组织疾病 （如 红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等） 。 1、 是否患有严重的神经官能症、 夜游症、 自闭症、 抑郁症、癔病等；2、是否有精神活性物质滥用和 依赖（如药物、酒）等。 1、是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等） ； 2、是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形 等；3、是否有其他影响正常生活学习活动的先天 畸形或疾病等。 是否有习惯性脱臼 监护人要求不能参加何种活动 家长应如实填写，如有隐瞒，后果自负。 家长签名： 年 月 日 园医意见 签名： 年 月 日 注：填“是”时在表格中填“1 或 2 或 3” ，填“否”时在表格中打“”即可。
