《利尿药本-09》由会员分享，可在线阅读，更多相关《利尿药本-09（48页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第二十四章 利尿药和脱水药,长沙医学院药理教研室,利尿药:是一类直接作用于肾脏、能促进 电解质及水排出的一类药物 临床应用: 水肿性疾病:心性/肾性/肝性水肿 非水肿性疾病如高血压、肾结石、高血钙症,第一节 利尿药,利尿药作用的生理基础,尿液的生成与浓缩稀释,肾小球滤过 肾小管和集合管重吸收/分泌,形成原尿 180L/24h 99%在肾小管被重吸收 增加肾血流量及小球滤过率可利尿，但作用弱,如强心苷,近曲小管 重吸收60%65% 水 Na+Cl- 等 髓袢升支粗段 重吸收25%的Na+ 远曲小管集合管 重吸收15的Na+,皮质,髓质,原尿,近曲小管: 对水高度通透,髓袢升支粗段: 对水不通透,
2、皮质,髓质,原尿,髓质高渗,尿液稀释,尿液浓缩,远曲小管:对水不通透,集合管:对水通透,螺内酯 排钠保钾,-,稀释功能：原尿流经髓袢升枝时，随着NaCl的再吸收，小管液由肾乳头部流向肾皮质时，也逐渐由高渗变为低渗，进而形成无溶质的净水(free water,CH2O)。 肾髓质高渗：NaCl被再吸收到髓质间质后，由于髓袢的逆流倍增作用，以及在尿素的共同参与下，使髓袢所在的髓质组织间液的渗透压逐步提高，最后形成呈渗透压梯度的髓质高渗区。 浓缩功能：当尿液流经开口于髓质乳头的集合管时，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。并经抗利尿激素的影响，水被再吸收，即水由管内扩散出集合管，大量的水被再吸
3、收回去、称净水的再吸收。,乙酰唑胺,噻嗪类,氨苯蝶啶阿米洛利,呋塞米 依他尼酸 布美他尼,Na+ -K+ -2Cl -共转运子,Na+ - H + 交换,Na+ - Cl 共转运子,醛固酮,Na+ K+ 交换,螺内酯,利尿药作用部位,碳酸酐酶,药 物 分 类,高效能利尿药：髓袢升支粗段呋塞米 中效能利尿药：远曲小管近端噻嗪类 低效利能尿药：集合管螺内酯 近曲小管乙酰唑胺,呋塞米（furosemide,速尿） 依他尼酸（etacrynic acid,利尿酸） 布美他尼(bumetanide) 作用快、强和短暂 主要抑制髓袢升支粗段K+-Na+-2Cl-同向转运系统 临床用于各种严重水肿及预防急性
4、肾功能衰竭 主要不良反应是水电解质紊乱，耳毒性,高效能利尿药,呋塞米（速尿）,【体内过程】 口服吸收迅速，20-30min起效 蛋白结合率高，95-99 体内代谢少 约10 主要以原型的形式经肾排出 肾功能不全减量,【药理作用】 利尿作用： 袢升支粗段，抑制管腔膜上的Na+-K+- 2Cl共转运子NaCl 重吸收稀释和浓缩功能尿量排出,呋塞米0.3mg/kg/iv,呋塞米,尿： Cl、 HCO3-、Na+、 K+ 、Ca2+、Mg2+排泄增多,【药理作用】 扩血管： 促进肾脏PG的合成,扩张肾脏血管 直接扩张血管，机制未明,呋塞米,【临床应用】 水肿：严重水肿，不常规应用 急性肺水肿: 扩张容
5、量血管回心血量 左室充盈压 利尿作用 急性脑水肿: 利尿浓缩血液血浆渗透压，伴左心衰 的脑水肿尤为适用,呋塞米,【临床应用】 急慢性肾衰： 扩血管增加肾血流量 利尿冲洗肾小管 加速毒物排出：配合输液 高钙血症：配合输液,呋塞米,【不良反应】 水、电解质平衡紊乱： 低血容量 低血钾 药后14周多见、3.0mmol/L时应补钾 低血镁和低血钾同时存在，注意补镁 低血钠， 低氯碱血症,呋塞米,【不良反应】 耳毒性： 眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋 肾衰者易发生 高尿酸血症 尿酸重吸收增加，主动分泌减少 其他: 偶有皮疹、骨髓抑制 代谢,呋塞米,【药物相互作用】 氨基苷类抗生素及第一、二代头孢菌等可
6、增强高效利尿药的耳毒作用 非甾体抗炎药如吲哚美辛为PG合成抑制剂 干扰其利尿作用 华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，而增加药物的毒性,呋塞米,布美他尼,速效、高效、短效、低毒 利尿强度为呋噻米的40-60倍 用于各种顽固性水肿及急性肺水肿等 不良反应与呋噻米相似,依他尼酸（利尿酸）,利尿作用、临床应用与呋噻米相似，但毒性大 无磺酰胺基团，用于呋噻米过敏者,噻嗪类利尿药: 基本结构相似、作用部位、机制相同 氢氯噻嗪(HCT、双氢克尿噻) 调整剂量均可达相同的利尿强度 作用起效与维持时间不同 类噻嗪类药物： 吲达帕胺、氯噻酮、美托拉宗、喹乙宗,中效能利尿药,噻嗪类利尿药 【体内过程】
7、 口服吸收良好，吸收率80% （氯噻嗪吸收率只有30%35%,稍差） 体内不被代谢 肾小球滤过及近曲小管分泌,少量由胆汁排泄,【药理作用】 利尿作用 1）抑制远曲小管近端的Na+ -Cl共转运子 抑制碳酸酐酶 2）尿中Na+ 、Cl、K+ 、HCO3 排泄增多 3）促进Ca2+吸收尿钙含量,抗利尿作用 减少口渴症状和尿量 降压作用 一线降压药物之一,【临床应用】 水肿：心源性水肿: 轻、中度疗效好 肾性水肿： 肾功受损较轻可用 肝性水肿: 要注意防止低血钾 降血压: 基础降压药 肾性、垂体性尿崩症 高尿钙伴肾结石 钙吸收钙沉积在小管腔内防止高尿钙所致的肾结石,噻嗪类利尿药,【不良反应】 电解质
8、紊乱: 低血钾、低血镁、低氯碱血症等 高尿酸血症:痛风患者慎用 升高血糖 : 抑制了胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用，糖尿病者慎用 高血脂:长期使用甘油三酯、胆固醇、LDL增加 过敏反应:与磺胺类有交叉过敏反应,噻嗪类利尿药,保钾利尿药 -螺内酯 氨苯蝶啶 阿米洛利 碳酸酐酶抑制剂 -乙酰唑胺,低效能利尿药,【体内过程】 口服吸收良好，吸收率90% 作用时间长，2-3日 血浆蛋白结合率高95 肝代谢，肾排泄，少量肝肠循环,螺内酯(安体舒通),【作用与应用】 结构似醛固酮, 阻断醛固酮受体排钠利尿 仅当体内有醛固酮存在时才发挥作用 伴醛固酮升高的顽固性水肿 充血性心衰 利尿作用消除水肿 抵抗醛固
9、酮的作用,螺内酯(安体舒通),【不良反应】-轻 高血钾症： 肾功能不良者禁用 性激素样副作用,螺内酯(安体舒通),氨苯蝶啶 阿米洛利 利尿作用 抑制远曲小管末端和集合管钠通道 Na+重吸收 Na+重吸收 管腔负电位 泌K+ 尿液： Na+ 、 K+ ,应用： 与排钾利尿药合用 治疗顽固性水肿 不良反应： 高血钾症等,乙酰唑胺,【药理作用】 抑制近曲小管CA Na+ - H+交换 Na+重吸收 抑制眼睫状体、脉络丛CA房水、脑脊液 眼压和颅内压,CA,CO2 + H2 O,H2CO3,H+ + HCO3 ,乙酰唑胺,钠-氢交换,【临床应用】 青光眼 急性高山病 碱化尿液 纠正代谢性碱中毒,乙酰唑
10、胺,【不良反应】 过敏反应 代谢性酸中毒 尿结石 失 钾 嗜睡、感觉异常,乙酰唑胺,利尿剂的分类、代表药、作用部位、作用特点、临床应用及主要不良反应,第二节 脱水药,能使组织脱水，治疗水肿的药物 高渗溶液 （甘露醇 20、山梨醇25、 葡萄糖50） 特点： 高渗溶液 多数药物在体内不被代谢 不易从血管透入组织液中 易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收,甘露醇,作用及应用 脱水：iv.d血浆渗透压组织间液向血浆转移 组织脱水 用途：脑水肿：首选药 青光眼：青光眼急性发作、术前应用 排除毒物：口服胃肠组织脱水渗透性腹泻,利尿：增加小管液渗透压，减少Na+和水的重吸收 增加循环血容量及肾小球滤过率；
11、降低肾髓质渗透压，减少水分重吸收 预防急性肾衰： 脱水肾间质水肿 利尿 维持尿量、稀释小管内有害物质 急性肾衰早期：改善血流动力学 尿量,甘露醇,甘露醇,【不良反应及注意事项】 视力模糊、畏寒、头痛、头晕、心悸 漏出血管外 组织肿胀、坏死（热敷） 无尿性肾衰、CHF、活动性颅内出血禁用,山梨醇 sorbitol,为甘露醇的同分异构体、25高渗溶液、溶解度较高、作用弱、价廉 应用同甘露醇,葡萄糖 hypertonic glucose,1.50%高渗溶液、部分弥散至血管外，脱水、利尿作用弱、短，停药后反跳 2.与甘露醇合用治疗脑水肿、急性肺水肿,利尿药的临床应用,1.消除水肿：水肿常见于心、肝、肾
12、等疾病，因Na+潴留致细胞间液增加。药物排钠利尿消除水肿，对症治疗、辅助药物。注意用药剂量和时间，避免引起严重不良反应 1）心性水肿：轻、中度心功不全用HCT；重度用呋塞米，注意低血钾诱发强心苷中毒、过度利尿导致重要脏器缺血、反馈性使醛固酮增加影响利尿效果 2）肾性水肿：急性肾炎采用无盐膳食、卧床休息可消退水肿，必要时用HCT；慢性肾炎伴高血压，噻嗪类消肿降压；肾病综合症水肿，除限制水、盐慑入量和给白蛋白外，酌情用噻嗪类、留钾利尿药、高效能利尿药；,急性肾功不全早期，用高效能利尿药效好；慢性肾功不全，临床常采用饮食或透析治疗。大剂量呋塞米和布美他尼有一定疗效。 3）肝性水肿：一般先用留钾利尿药、或留钾利尿药和噻嗪类合用；效差时留钾药和高效利尿药合用； 开始不宜用高效能药，以防引起严重的电解质紊乱，加速肝衰竭和诱发肝昏迷。 4）急性肺水肿及脑水肿：脑水肿首选甘露醇；急性肺水肿静注呋塞米 2.非水肿性疾病：高血压、尿崩症、特发性高尿钙血症和钙结石、高钙血症、,习题： 1、简述利尿药的分类、作用部位及代表药 2、试述呋噻米的药理作用及不良反应 3、试述氢氯噻嗪的药理作用及临床应用 4、试述螺内酯的作用机制及适应症,
