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1、病例分析,1、患者，女性，60岁。 20年来反复出现咳嗽，咯白色泡沫样痰，时而咯黄痰，并出现气短，尤以过劳、受凉后症状明显。近1周来出现少尿伴双下肢水肿，口服双氢克尿噻及氨苯蝶啶治疗效果不佳而入院。,体格检查： T：37.9，P：120次/min，R：24次/min，BP：112/75mmHg。 神志清楚，端坐位，呼吸略促，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，肺肝界位于右锁骨中线第六肋间，叩诊过清音，双肺下野可闻及干湿性啰音。 剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心律规整；心率：120次/min。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm，剑
2、突下4.0cm，双下肢水肿。,辅助检查： 1. 心电图显示：窦性心律，肺型P波，电轴右偏+120。，重度顺钟向转位，RV1+SV51.05mV； 2. 胸片显示：两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，其横径15mm；肺动脉段明显突出，其高度7mm；右心室增大征。,question1.该病最可能的诊断是什么？ question2.该病X线表现有那些？ question3.急性加重期的治疗原则。,解答： 入院诊断 慢性肺源性心脏病 诊断依据： 根据我国修订的“慢性肺心病诊断标准”，患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现。 如颈静
3、脉怒张、肝脏肿大压痛、肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿及静脉高压等，并有前述的心电图、X线表现，即可作出诊断。,慢性肺心病X线所见： 1.右肺下动脉干扩张:横径15mm;右肺下动脉横径/气管横径1.07;动态观察下横径增宽2mm; 2.肺动脉段隆起3mm; 3.肺动脉中央扩张,外周纤细,呈残根状; 4.右前斜位,肺动脉圆锥锥高7mm; 5.右心室增大(心尖上凸,右心缘隆起。,治疗原则 积极控制感染，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。,2、患者男，15岁。在春季登山比赛中，突觉鼻痒、胸闷、气促，当即被送往医院。既往曾有类似病史，有食鱼、虾过敏史。,体格检查
4、： 体温36.7，脉搏90次/min，呼吸28次/min，血压 113/75mmHg。神志清楚，呼吸急促，呼气性呼吸困难，口唇紫绀，胸廓胀满，双肺可听到广泛的哮鸣音，呼气延长，未听到湿性罗音。心音纯，心律规整，心率90次/min。腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。,辅助检查： X线胸片示两肺透亮度增加，呈过度充气状态。 血常规WBC8.0109/L，N72%，L21%，E7%。 血气分析pH7.35，PaO2 35mmHg。,问题： 1、诊断及其依据？ 2、该病应与哪些疾病鉴别？如何鉴别？ 3、控制该病急性发作可选用哪几类药物？ 4、重症时如何处理？,3、男性,23岁,工人,因高热、咳嗽5天急诊
5、入院。 患者5天前洗澡受寒后出现寒战，体温高达40，伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛。门诊给口服先锋霉素止咳、退热剂3天后不见好转，体温仍波动于38.5至40，病后纳差，睡眠不好，大、小便正常，体重无变化。既往体健，无药物过敏史。个人史家族史无特殊。,查体：T 39， P 100次/分, R 20次/分, BP 120/80mmHg。急性热病容，神志清楚，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（），气管居中。左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻湿性啰音，叩诊心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未及，病理反射未引出。 实验室检查：Hb 140g/L, WBC 1210
6、9/L， N 82%, L 18%, PLT 180109/L;尿常规（）；粪便常规（）。,问题,1、写出诊断及诊断依据。 2、与那些疾病相鉴别鉴别诊断？如何鉴别。 3、进一步还需做那些检查？结果会如何？ 4、治疗原则。,诊断及诊断依据,本例初步印象是：左叶肺炎（肺炎球菌性）。 其诊断依据是： 病史中急性起病，着凉后寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。 左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻及湿性啰音。 血WBC增高，中性粒细胞比例增高。,鉴别诊断 （1）其它类型肺炎 干酪样肺炎：呈低热，痰中易找到结核杆菌；葡萄球菌肺炎：痰呈脓性量多，培养葡萄球菌阳性；革兰阴性杆菌肺炎：常为院内获得性感染，痰细菌培养可证实
7、诊断。 （2）急性肺脓肿 早期不易鉴别诊断，但随病程进展会咳出大量浓臭痰。 （3）肺癌 多见于中年以上人群，病程长，感染中毒症状不重。,进一步检查 根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作： （1）X线胸片，可见左肺炎症阴影。 （2）痰直接涂片或培养细菌学检查 可证实致病菌。,治疗原则 （1）抗菌药物治疗 首选青霉素，对青霉素过敏或耐药者可用氟喹诺酮类。 （2）对症支持治疗。,4、男性，30岁，技师，因低热伴咳嗽1个月来诊。 患者于1个月前受凉后出现低热，下午明显，体温不超过38。咳嗽，咳少量白色粘痰，无咯血和胸痛，自认为感冒，服用各种抗感冒药和止咳药，无明显好转，因工作忙未去医院检查，但逐渐乏力，
8、工作力不从心，有时伴夜间盗汗。病后进食和睡眠稍差，体重稍有下降（具体未测量），二便正常。既往体健，无结核和支气管、肺疾患史，无药物过敏史。平时不吸烟，有肺结核接触史。,查体： T 37.8, P 86次/分, R 20次/分, BP 120/80mmHg。 一般情况无明显异常，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（），气管居中。右上肺叩诊稍浊，语颤稍增强，可闻及支气管肺泡呼吸音和少量湿性啰音，心腹检查未见异常。 实验室检查： Hb 130g/L， WBC 9.0109 /L, N 68%, L 32%, PLT 138109/L, ESR 35mm/h；尿常规（），粪便常规（），PPD试验
9、强阳性。,问题： 1、写出诊断及诊断依据。 2、与那些疾病相鉴别鉴别诊断？如何鉴别。 3、进一步还需做那些检查？结果会如何？ 4、治疗原则。,1.诊断及诊断依据 本例初步印象是：右上叶侵润型肺结核。 其诊断依据是： （1）病史中有低热、咳嗽、咳少量白色粘痰、乏力、有时伴盗汗等结核中毒症状，有结核病接触史。 （2）右上肺叩诊稍浊，语颤稍增强，可闻及支气管肺泡呼吸音和湿性啰音。 （3）化验血沉增快。PPD试验强阳性。,2.鉴别诊断 （1）肺炎球菌肺炎 起病急骤、高热、寒战、咳铁锈色痰，抗生素治疗有效。 （2）肺脓肿 病变多位于下叶，咳嗽有大量浓臭痰。 （3）肺癌 虽有消瘦、乏力，但无明显感染中毒表现，常有刺激性咳嗽。,3.进一步检查 根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作： （1）X线胸片 可见右上肺有边缘模糊的片状、絮状阴影，可帮助确定病变的部位、范围和性质，如有无干酪样坏死和空洞形成等。 （2）痰结核杆菌检查直接涂片、集菌法或培养法检查痰中结核杆菌，若阳性不但可肯定诊断，而且说明有传染性。,4.治疗原则 （1）抗结核化疗原则是早期、联用、适量、规律和全程用药。 （2）对症治疗。,
