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1、病例分析,1、患者,女性,60岁。 20年来反复出现咳嗽,咯白色泡沫样痰,时而咯黄痰,并出现气短,尤以过劳、受凉后症状明显。近1周来出现少尿伴双下肢水肿,口服双氢克尿噻及氨苯蝶啶治疗效果不佳而入院。,体格检查: T:37.9,P:120次/min,R:24次/min,BP:112/75mmHg。 神志清楚,端坐位,呼吸略促,口唇发绀,颈静脉怒张,桶状胸,肺肝界位于右锁骨中线第六肋间,叩诊过清音,双肺下野可闻及干湿性啰音。 剑突下可见心脏搏动,心浊音界不易叩出,心音遥远,肺动脉瓣区第二心音亢进,三尖瓣区可闻及收缩期杂音,心律规整;心率:120次/min。腹软,肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm,剑
2、突下4.0cm,双下肢水肿。,辅助检查: 1. 心电图显示:窦性心律,肺型P波,电轴右偏+120。,重度顺钟向转位,RV1+SV51.05mV; 2. 胸片显示:两肺纹理增多、增粗、紊乱,右下肺动脉干扩张,其横径15mm;肺动脉段明显突出,其高度7mm;右心室增大征。,question1.该病最可能的诊断是什么? question2.该病X线表现有那些? question3.急性加重期的治疗原则。,解答: 入院诊断 慢性肺源性心脏病 诊断依据: 根据我国修订的“慢性肺心病诊断标准”,患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变,因而引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现。 如颈静
3、脉怒张、肝脏肿大压痛、肝颈静脉反流征阳性,下肢水肿及静脉高压等,并有前述的心电图、X线表现,即可作出诊断。,慢性肺心病X线所见: 1.右肺下动脉干扩张:横径15mm;右肺下动脉横径/气管横径1.07;动态观察下横径增宽2mm; 2.肺动脉段隆起3mm; 3.肺动脉中央扩张,外周纤细,呈残根状; 4.右前斜位,肺动脉圆锥锥高7mm; 5.右心室增大(心尖上凸,右心缘隆起。,治疗原则 积极控制感染,保持呼吸道通畅,改善呼吸功能,纠正缺氧和二氧化碳潴留,控制呼吸衰竭和心力衰竭。,2、患者男,15岁。在春季登山比赛中,突觉鼻痒、胸闷、气促,当即被送往医院。既往曾有类似病史,有食鱼、虾过敏史。,体格检查
4、: 体温36.7,脉搏90次/min,呼吸28次/min,血压 113/75mmHg。神志清楚,呼吸急促,呼气性呼吸困难,口唇紫绀,胸廓胀满,双肺可听到广泛的哮鸣音,呼气延长,未听到湿性罗音。心音纯,心律规整,心率90次/min。腹软,肝脾未触及,双下肢无水肿。,辅助检查: X线胸片示两肺透亮度增加,呈过度充气状态。 血常规WBC8.0109/L,N72%,L21%,E7%。 血气分析pH7.35,PaO2 35mmHg。,问题: 1、诊断及其依据? 2、该病应与哪些疾病鉴别?如何鉴别? 3、控制该病急性发作可选用哪几类药物? 4、重症时如何处理?,3、男性,23岁,工人,因高热、咳嗽5天急诊
5、入院。 患者5天前洗澡受寒后出现寒战,体温高达40,伴咳嗽、咳痰,痰少呈铁锈色,无痰中带血,无胸痛。门诊给口服先锋霉素止咳、退热剂3天后不见好转,体温仍波动于38.5至40,病后纳差,睡眠不好,大、小便正常,体重无变化。既往体健,无药物过敏史。个人史家族史无特殊。,查体:T 39, P 100次/分, R 20次/分, BP 120/80mmHg。急性热病容,神志清楚,无皮疹,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染,咽(),气管居中。左中上肺叩浊音,语颤增强,可闻湿性啰音,叩诊心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音。腹平软,肝脾未及,病理反射未引出。 实验室检查:Hb 140g/L, WBC 1210
6、9/L, N 82%, L 18%, PLT 180109/L;尿常规();粪便常规()。,问题,1、写出诊断及诊断依据。 2、与那些疾病相鉴别鉴别诊断?如何鉴别。 3、进一步还需做那些检查?结果会如何? 4、治疗原则。,诊断及诊断依据,本例初步印象是:左叶肺炎(肺炎球菌性)。 其诊断依据是: 病史中急性起病,着凉后寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。 左中上肺叩浊音,语颤增强,可闻及湿性啰音。 血WBC增高,中性粒细胞比例增高。,鉴别诊断 (1)其它类型肺炎 干酪样肺炎:呈低热,痰中易找到结核杆菌;葡萄球菌肺炎:痰呈脓性量多,培养葡萄球菌阳性;革兰阴性杆菌肺炎:常为院内获得性感染,痰细菌培养可证实
7、诊断。 (2)急性肺脓肿 早期不易鉴别诊断,但随病程进展会咳出大量浓臭痰。 (3)肺癌 多见于中年以上人群,病程长,感染中毒症状不重。,进一步检查 根据初步诊断与鉴别诊断,为确诊应作: (1)X线胸片,可见左肺炎症阴影。 (2)痰直接涂片或培养细菌学检查 可证实致病菌。,治疗原则 (1)抗菌药物治疗 首选青霉素,对青霉素过敏或耐药者可用氟喹诺酮类。 (2)对症支持治疗。,4、男性,30岁,技师,因低热伴咳嗽1个月来诊。 患者于1个月前受凉后出现低热,下午明显,体温不超过38。咳嗽,咳少量白色粘痰,无咯血和胸痛,自认为感冒,服用各种抗感冒药和止咳药,无明显好转,因工作忙未去医院检查,但逐渐乏力,
8、工作力不从心,有时伴夜间盗汗。病后进食和睡眠稍差,体重稍有下降(具体未测量),二便正常。既往体健,无结核和支气管、肺疾患史,无药物过敏史。平时不吸烟,有肺结核接触史。,查体: T 37.8, P 86次/分, R 20次/分, BP 120/80mmHg。 一般情况无明显异常,无皮疹,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染,咽(),气管居中。右上肺叩诊稍浊,语颤稍增强,可闻及支气管肺泡呼吸音和少量湿性啰音,心腹检查未见异常。 实验室检查: Hb 130g/L, WBC 9.0109 /L, N 68%, L 32%, PLT 138109/L, ESR 35mm/h;尿常规(),粪便常规(),PPD试验
9、强阳性。,问题: 1、写出诊断及诊断依据。 2、与那些疾病相鉴别鉴别诊断?如何鉴别。 3、进一步还需做那些检查?结果会如何? 4、治疗原则。,1.诊断及诊断依据 本例初步印象是:右上叶侵润型肺结核。 其诊断依据是: (1)病史中有低热、咳嗽、咳少量白色粘痰、乏力、有时伴盗汗等结核中毒症状,有结核病接触史。 (2)右上肺叩诊稍浊,语颤稍增强,可闻及支气管肺泡呼吸音和湿性啰音。 (3)化验血沉增快。PPD试验强阳性。,2.鉴别诊断 (1)肺炎球菌肺炎 起病急骤、高热、寒战、咳铁锈色痰,抗生素治疗有效。 (2)肺脓肿 病变多位于下叶,咳嗽有大量浓臭痰。 (3)肺癌 虽有消瘦、乏力,但无明显感染中毒表现,常有刺激性咳嗽。,3.进一步检查 根据初步诊断与鉴别诊断,为确诊应作: (1)X线胸片 可见右上肺有边缘模糊的片状、絮状阴影,可帮助确定病变的部位、范围和性质,如有无干酪样坏死和空洞形成等。 (2)痰结核杆菌检查直接涂片、集菌法或培养法检查痰中结核杆菌,若阳性不但可肯定诊断,而且说明有传染性。,4.治疗原则 (1)抗结核化疗原则是早期、联用、适量、规律和全程用药。 (2)对症治疗。,