手术后硬膜外镇痛的效能与安全课件

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1、手术后硬膜外镇痛的效能与安全第二军医大学附属长海医院麻醉科第二军医大学附属长海医院麻醉科 邓邓 小小 明明1手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛对手术后疼痛效果如何？该技术是否安全？ 第二军医大学附属长海医院麻醉科 邓小明2手术后硬膜外镇痛的效能与安全影响镇痛效能的有关因素 硬膜外镇痛的安全性 第二军医大学附属长海医院麻醉科 邓小明3手术后硬膜外镇痛的效能与安全药物选择药物选择 穿刺置管部位穿刺置管部位 切皮前和切皮后的硬膜外镇痛切皮前和切皮后的硬膜外镇痛 给药方式给药方式 影响镇痛效能的有关因素 第二军医大学附属长海医院麻醉科 邓小明4手术后硬膜外镇痛的效能与安全 硬膜外单独应用局麻药可引

2、起硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术后常规镇痛的因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。方法。 影响镇痛效能的有关因素 药药物物选选择择 局 麻 药5手术后硬膜外镇痛的效能与安全 研究显示，胸部手术后的患者经胸段硬膜外导管给予布比卡因，仍有30%的患者需用阿片类药物治疗才能获得充分的镇痛，并且有80%的患者出现显著低血压。 上腹部或下腹部手术后患者经硬膜外导管给予布比卡因或罗比卡因，也出现类似现象。 下腹部手术后经硬膜外导管给予布比卡因加上全身应用非甾体类抗炎药，而

3、不用阿片类药物，则并不能产生有效的镇痛作用。 影响镇痛效能的有关因素 药药物物选选择择 局 麻 药6手术后硬膜外镇痛的效能与安全 脊髓背角发现阿片受体以后，硬膜脊髓背角发现阿片受体以后，硬膜外应用阿片类药物是硬膜外镇痛的一外应用阿片类药物是硬膜外镇痛的一次革命。次革命。 阿片类药物作用于脊髓背角突触阿片类药物作用于脊髓背角突触前与突触后，影响伤害性剌激传入的前与突触后，影响伤害性剌激传入的调理，而不引起运动或交感神经阻滞。调理，而不引起运动或交感神经阻滞。 影响镇痛效能的有关因素 药药物物选选择择 阿 片 类 药 物7手术后硬膜外镇痛的效能与安全 与间断肌注阿片类药物相比，硬膜外与间断肌注阿片

4、类药物相比，硬膜外应用阿片类药物可以产生强效、持久的镇应用阿片类药物可以产生强效、持久的镇痛作用，而且副作用小，用药量较小。痛作用，而且副作用小，用药量较小。 与静脉与静脉PCA应用阿片类药物相比，尚应用阿片类药物相比，尚缺少硬膜外阿片类药物可以产生更好镇痛缺少硬膜外阿片类药物可以产生更好镇痛质量的足够证据。质量的足够证据。 硬膜外应用芬太尼是该药作用于脊髓，硬膜外应用芬太尼是该药作用于脊髓，还是药物的全身作用而产生镇痛作用尚有还是药物的全身作用而产生镇痛作用尚有争议。争议。 影响镇痛效能的有关因素 药药物物选选择择 阿 片 类 药 物8手术后硬膜外镇痛的效能与安全 Chaurin等及等及Mi

5、guel等研究表明，硬膜外或静脉应用等研究表明，硬膜外或静脉应用芬太尼或舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇痛效芬太尼或舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇痛效果无显著差异。果无显著差异。影响镇痛效能的有关因素 药药物物选选择择 阿 片 类 药 物病例病例数数配方配方穿刺点穿刺点手术类型手术类型对比组对比组与对照组与对照组比较比较结论结论32A阿芬太尼阿芬太尼PCEA 250ug 单次单次胸椎胸椎腹部大手术腹部大手术静脉静脉PCA250ug 单次量单次量无明显差无明显差异异硬膜外组硬膜外组阿芬太尼阿芬太尼用量减少用量减少50B苏芬太尼苏芬太尼 0.2ug kg-1 h-1 PCEA持续输注持续

6、输注腰椎腰椎腹部大手术腹部大手术静脉苏芬静脉苏芬太尼太尼0.2ug h-1无明显差无明显差异异阿片类药阿片类药剂量无差剂量无差异异ReferencesA Chauvin M,Hongnat JM,Mourgeon E,lebrault C,Bellenfant F,Alfonsi P.Equivalence of postoperative analgesia with patient-controlled intrravenous or epidural alfentanil.Anesth Analg 1993:76:1251-8B Miguel R,Barlow I,Morrell M,S

7、charf J,Sanusi D,Fu E.A prospective, randomized, double-blind comparisonof epidural and intravenous sufentanil infusions. Anesthesiology 1994;81:346-529手术后硬膜外镇痛的效能与安全 硬膜外应用芬太尼对下腹部或胸部手术后患硬膜外应用芬太尼对下腹部或胸部手术后患者的镇痛效果优于静脉者的镇痛效果优于静脉PCAPCA应用吗啡或芬太尼。应用吗啡或芬太尼。影响镇痛效能的有关因素 药药物物选选择择 阿 片 类 药 物病例数病例数配方配方穿刺点穿刺点手术类型手

8、术类型对比组对比组与对照组比较与对照组比较结论结论66A芬太尼芬太尼1ug kg-1 h-1腰椎腰椎下腹部手术下腹部手术静脉静脉PCA吗啡吗啡硬膜外效果更好硬膜外效果更好40B芬太尼芬太尼 PCEA20ug单次单次腰椎腰椎下腹部手术下腹部手术静脉苏芬太尼静脉苏芬太尼20ug单次单次8-12h内硬膜外更内硬膜外更佳佳硬膜外组阿硬膜外组阿芬太尼用量芬太尼用量减少减少84C芬太尼芬太尼 PCEA20ug单次单次腰椎腰椎下腹部手术下腹部手术静脉静脉PCA吗啡吗啡21h硬膜外更佳硬膜外更佳36D芬太尼芬太尼胸椎胸椎胸部手术胸部手术静脉静脉PCA吗啡吗啡硬膜外效果更好硬膜外效果更好ReferencesA.

9、Allaire PH,et al.A prospective randomized comparison of epidural infusion of fentanyl and intravenous administration of morphine by patient-conttrolled analgesia after radical retropubic prostatectomy.Mayo Clin Proc 1992;67:1031-1041B.Cooper DW,et al.Extradural fentanyl for postoperative analgesia:p

10、redominant spinal or systemic action?Br J Anaesth 1995;74:184-7C.Cooper DW,et al.Patient-controlled analgesia:epidural fentanyl and I.v. morphine compared after caesarean section.Br J Anaesth 1999;82:366-370D.Benzon HT,et al.A randomized double-blind comparison of epidural fentanyl infusion versus p

11、atient-controlled anagesia with morphine for postthoracotomy pain.Anesth Analg 1993;76:316-32210手术后硬膜外镇痛的效能与安全 大量研究显示大量研究显示A,B,CA,B,C，硬膜外或静，硬膜外或静脉给予芬太尼后血浆药物浓度常常高脉给予芬太尼后血浆药物浓度常常高于最小有效血浆浓度（于最小有效血浆浓度（0.230.231.18, 1.18, 平均平均0.3ngml0.3ngml-1-1），但是两组间并无），但是两组间并无显著差异。显著差异。 影响镇痛效能的有关因素 药药物物选选择择 阿 片 类 药 物Re

12、ferencesA.Baxter AD,et al. A comparison of lumbar epidural and intravenous fentanyl infusions for post-thoracotomy analgesia. Can J Anaesth 1994;41:184-91B.Loper KA,et al.Epidural and intravenus fentanyl infusions are clinically equivalent afte knee surgery.Anesth Analg 1990;70:72-5C.Sandler AN,et a

13、l.A randomized,double=blind comparison of lumbar epidural and intravenous fentanyl infusions for postthoracotomy pain relief:analgesic,pharmacokinetic,and respiratory effects.Anesthesiology 1992;77:626-3411手术后硬膜外镇痛的效能与安全 硬膜外阿片类药物与局麻药联合硬膜外阿片类药物与局麻药联合应用对胸外、骨科、上腹部和下腹部应用对胸外、骨科、上腹部和下腹部手术后的镇痛效果显著优于单独用药。手术

14、后的镇痛效果显著优于单独用药。然而，在阿片类药物与局麻药的选择然而，在阿片类药物与局麻药的选择上有较大的区别。如英国有上有较大的区别。如英国有40%40%的麻的麻醉科用二乙酰吗啡、醉科用二乙酰吗啡、51%51%的麻醉科应的麻醉科应用芬太尼联合局麻药。用芬太尼联合局麻药。 影响镇痛效能的有关因素 药药物物选选择择 阿片与局麻药联合给药 12手术后硬膜外镇痛的效能与安全 大量研究表明，阿片类药物与局麻大量研究表明，阿片类药物与局麻药联合使用比其成份的单独使用对上腹药联合使用比其成份的单独使用对上腹部、整形和胸部手术有更好的镇痛作用。部、整形和胸部手术有更好的镇痛作用。 影响镇痛效能的有关因素 药药

15、物物选选择择 阿片与局麻药联合给药 ReferencesA.Dahl JB,et al.Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupicacaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery. Anesth Analg 1992;74:362-5B.Lowson SM et al.Epidural diamorphine infusions with and without 0.167% bupivaca

16、ine for postoperative analgesia.Eur J Anaesthesiol 1994;11:345-52C.Kampe S,et al.Postoperative analgesia with no motor block by continuous epidural infusion of ropivacaine 0.1% and sufentanil after total hip replacement.Anesth Analg 1999;89:395-8D.Liu S,et al.Effects of epidural bupivacaine after th

17、oracotomy. Reg Anesth 1995;20:303-1013手术后硬膜外镇痛的效能与安全有没有理想的联合用药的配方呢？有没有理想的联合用药的配方呢？影响镇痛效能的有关因素 药药物物选选择择 阿片与局麻药联合给药 ReferencesA.Welchew EA.The optimum concentration for epidural fentanyl. A randomised,double-blind comparison with and without I:2000 adrenaline.Anaesthesia 1983;38:1037-41B.Scott DA,et a

18、l.A comparison of epidural ropivcaine infusion alone and in combination with 1,2,and 4ug/ml fentanyl for seventy-two h of postoperative analgesia after major abdominal surgery. Anesth Analg 1999;88:857-64 早期的许多研究利用硬膜外早期的许多研究利用硬膜外10ugml10ugml-1-1芬太尼作为对照芬太尼作为对照AA 。随后将该剂量的芬太。随后将该剂量的芬太尼与尼与0.125%0.125%左旋

19、布比卡因联合应用，并与左旋布比卡因联合应用，并与4ugml4ugml-1-1芬太尼进行比较，结果后者的浓度芬太尼进行比较，结果后者的浓度值得推荐值得推荐BB 。 14手术后硬膜外镇痛的效能与安全 经胸部硬膜外导管联合给予经胸部硬膜外导管联合给予4 412 12 mghmgh-1-1的布比卡因与吗啡的布比卡因与吗啡50ugml50ugml-1A-1A、二乙、二乙酰吗啡酰吗啡80 ugml80 ugml-1B-1B、芬太尼、芬太尼10 ugml10 ugml-1C-1C、或苏芬太尼或苏芬太尼1 ugml1 ugml-1D-1D均可以产生有效的均可以产生有效的镇痛作用。加用阿片类药物可将布比卡因用镇

20、痛作用。加用阿片类药物可将布比卡因用量从量从252545 mgh45 mgh-1-1显著降低到显著降低到4 412 12 mghmgh-1E-1E。 影响镇痛效能的有关因素 药药物物选选择择 阿片与局麻药联合给药 ReferencesA.Dddahl JB,et al.Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupivacaine at rest and during mobiliztaion after major abdominal surgery.Anesth Analg 1992

21、;74:362-5B.Lowson SM,et al.Epidural diamorphine infusions with and without 0.167%bupivacaine for postoperative analgesia.Eur J Anaesthesiol 1994;11:345-52C.Paech MJ,et al.Postoperative epidural fentanyl infusion-is the addition of 0.1%bupivacaine of benefit?Anaesth Intens Care 1994;22:9-14D.Wiebalck

22、 A,et al.The effects of adding sufentanil to bupivacaine for postoperative patient-controlled epidural analgesia.Anesth Analg 1997;85:124-9E.Conacher ID,et al.Epidural analgesia following thoracic surgery.A review of two yearss experience.Anaesthesia 1983;38:546-5115手术后硬膜外镇痛的效能与安全 近来研究表明，联合应用布比卡近来研究

23、表明，联合应用布比卡因因8mgh8mgh-1-1与芬太尼与芬太尼30ugh30ugh-1-1，或布，或布比卡因比卡因13 mgh13 mgh-1-1与芬太尼与芬太尼25ugh25ugh-1-1经硬膜外导管持续以经硬膜外导管持续以9mlh9mlh-1-1的速度的速度注射，对腹部大手术后患者均具有有注射，对腹部大手术后患者均具有有效的镇痛作用效的镇痛作用AA 。 影响镇痛效能的有关因素 药药物物选选择择 阿片与局麻药联合给药 References Curatolo M,Sschnider TW,Petersen-Felix S,et al.A direct search procedure to

24、optimize combinations of epidural bupivacaine,fentanyl,and clonideine for postoperative analgesia.Anesthesiology 2000;92:325-3716手术后硬膜外镇痛的效能与安全 新的局麻药有使用越来越多的趋势。新的局麻药有使用越来越多的趋势。罗比卡因具有运动阻滞较弱的优点，但是罗比卡因具有运动阻滞较弱的优点，但是这个优点主要体现在术中用较高浓度镇痛这个优点主要体现在术中用较高浓度镇痛时，而在术后镇痛应用较低浓度时显得并时，而在术后镇痛应用较低浓度时显得并不突出。不突出。 研究显示，硬膜

25、外联合应用芬太尼研究显示，硬膜外联合应用芬太尼2ugml2ugml-1-1时，时，0.2%0.2%罗比卡因与罗比卡因与0.125%0.125%布比布比卡因在运动阻滞和镇痛效果方面并无显著卡因在运动阻滞和镇痛效果方面并无显著差异差异AA。 影响镇痛效能的有关因素 药药物物选选择择 阿片与局麻药联合给药 References Berti M,Fanelli G,Casati A,et al.Patient supplemented epidural analgesia sfter major abdominal surgery with bupivacaine/fentanyl or ropiva

26、caine/fentanyl.Can J Anaesth 2000;47:27-3217手术后硬膜外镇痛的效能与安全 Ballantyne Ballantyne 等等A A 单独应用阿单独应用阿片类药物镇痛的研究表明胸部硬膜片类药物镇痛的研究表明胸部硬膜外用药镇痛的效果并不优于腰部。外用药镇痛的效果并不优于腰部。 影响镇痛效能的有关因素 穿穿刺刺置置管管部部位位Reference A.Ballantyne JC,Carr DB,deFerranti S,et al.The comparative effects of postoperative analgesic therapies on p

27、ulmonary outcome:cumulative meta-analyses of randomized,controlled trials.Anesth Analg 1998;86:598-61218手术后硬膜外镇痛的效能与安全 诸多研究显示诸多研究显示A,B,C,DA,B,C,D，胸部硬膜，胸部硬膜外联合应用局麻药与阿片类药物可改外联合应用局麻药与阿片类药物可改善胸部手术后的镇痛效果，并且可在善胸部手术后的镇痛效果，并且可在切口附近应用小剂量的亲脂性阿片类切口附近应用小剂量的亲脂性阿片类药物，可减少下肢的运动神经与交感药物，可减少下肢的运动神经与交感神经阻滞。神经阻滞。影响镇痛效能的

28、有关因素 穿穿刺刺置置管管部部位位Reference A.Crews JC,et al.A comparison of the analgesic efficacy of 0.25% levobupivacaine combined with 0.005% morphine,0.25% levobupivacaine alone,or 0.005%morphine alone for the management of postoperative pain in patients undergoing major abdominal surgery.Anesth Analg 1999;89:1

29、504-9B.Dahl JB,et al.Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupivacaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery.Anesth Analg 1992;74:362-5C.Liu D,et al.Effects of epidural bupivacaine after thoracotomy.Reg Anesth 1995;20:303-10D.Lowson SM,et a

30、l.Epidural diamorphine infusions with and without 0.167% bupivacaine for postoperative analgesia.Eur J Anaesthesiol 1994;11:345-5219手术后硬膜外镇痛的效能与安全 近年来人们还认识到，胸部硬近年来人们还认识到，胸部硬膜外镇痛在控制交感神经阻滞作用膜外镇痛在控制交感神经阻滞作用方面具有重要意义，从而减轻交感方面具有重要意义，从而减轻交感神经对心血管和胃肠道的不良作用。神经对心血管和胃肠道的不良作用。 影响镇痛效能的有关因素 穿穿刺刺置置管管部部位位Reference

31、Rolf N,Van Aken H.Physiology and pathophysiology of thoracic sympathetic blocade.Thoracic Epidural Anaesthesia.Baillieres Clin Anaesthesiol 1999;13:1-720手术后硬膜外镇痛的效能与安全 Woolf CJWoolf CJ等研究认为，为了等研究认为，为了达到超前镇痛，必须提供良好的镇达到超前镇痛，必须提供良好的镇痛以抑制中枢敏化，或使中枢敏化痛以抑制中枢敏化，或使中枢敏化不会延至术后。不会延至术后。 影响镇痛效能的有关因素 镇镇痛痛时时机机Refer

32、ence Woolf CJ,Chong M-S.Preemptive analgesia-treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization.Anesth Analge 1993;77:362-7921手术后硬膜外镇痛的效能与安全 研究显示，在切皮前或切皮后给予研究显示，在切皮前或切皮后给予布比卡因与吗啡布比卡因与吗啡AA或单独给予布比卡因或单独给予布比卡因BB，术后联合应用芬太尼与布比卡因的，术后联合应用芬太尼与布比卡因的镇痛效果并无显著差异。只有少数研究镇痛效果并无显著差异

33、。只有少数研究认为超前镇痛具有明显的效果认为超前镇痛具有明显的效果CC。 影响镇痛效能的有关因素 镇镇痛痛时时机机Reference A.Dahl JB,et al.Influence of timing on the effect of continuous extradural analgesia with bupivacaine and morphine afger major abdominal surgery.Br J Anaesth 1992;69:4-8B. Aguilar JL,et al.Pre-emptive analgesia following epidural 0.5

34、% bupivacaine. In thoracotomy.Reg Anesth 1994;19:72C.Wu CT,et al.Pre-incisional epidural ketamine,morphine and bupivacaine combined with epidural and general anaesthesia provides pre-emptive analgesia for upper abdominal surgery.Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:63-822手术后硬膜外镇痛的效能与安全 术后硬膜外镇痛常常是持续推注以保持术

35、后硬膜外镇痛常常是持续推注以保持稳定的镇痛水平，并最大程度地减少因间断稳定的镇痛水平，并最大程度地减少因间断推注而引起的心血管与呼吸系统不良作用。推注而引起的心血管与呼吸系统不良作用。 DuncanDuncan等研究显示，与同时间内持续推等研究显示，与同时间内持续推注同等量的局麻药相比，下腹部手术后单独注同等量的局麻药相比，下腹部手术后单独间断推注局麻药的镇痛效果较好，并且可最间断推注局麻药的镇痛效果较好，并且可最大程度地减轻感觉的减退，但是两组患者咳大程度地减轻感觉的减退，但是两组患者咳嗽时镇痛评分无差别嗽时镇痛评分无差别AA。 上腹部手术患者联合局麻药与阿片类药上腹部手术患者联合局麻药与阿

36、片类药物宜选择单次推注或持续推注尚有待研究物宜选择单次推注或持续推注尚有待研究。 影响镇痛效能的有关因素 给给药药方方式式单次推注和持续推注 Reference Duncan LA,et al.Comparison of continuous and intermittent administration of extradural bupivacaine for analgesia after lower abdominal surgery. Br J Anaesth 1998;80:7-1023手术后硬膜外镇痛的效能与安全 Komatsu H Komatsu HAA等研究认为，局麻等研究认

37、为，局麻药与阿片类联合应用时背景剂量具有药与阿片类联合应用时背景剂量具有重要作用。该研究显示胃切除术患者重要作用。该研究显示胃切除术患者应用背景剂量的应用背景剂量的PCEAPCEA在减轻咳嗽时疼在减轻咳嗽时疼痛方面优于单纯痛方面优于单纯PCEAPCEA。 影响镇痛效能的有关因素 给给药药方方式式背 景 剂 量 Reference Komatsu H,et al.Comparison of patient-controlled epidural analgesia with and without background infusion after gastrectomy.Anesth Anal

38、g 1998;87:907-1024手术后硬膜外镇痛的效能与安全 除了联合应用局麻药与阿片类药除了联合应用局麻药与阿片类药物外，还可选择氯胺酮、咪唑安定、物外，还可选择氯胺酮、咪唑安定、可乐定和肾上腺素等药物作为辅助应可乐定和肾上腺素等药物作为辅助应用以提高硬膜外镇痛效果。用以提高硬膜外镇痛效果。影响镇痛效能的有关因素 给给药药方方式式辅 助 药 物 病例数病例数配方配方穿刺点穿刺点手术类型手术类型加辅助药物组加辅助药物组镇痛效果镇痛效果 91APCEA吗啡吗啡+布比布比E 4ug.ml-1胸椎胸椎大手术大手术氯胺酮氯胺酮400ug. ml-1氯胺酮组效果佳氯胺酮组效果佳 24B芬太尼布比芬太

39、尼布比胸椎胸椎上腹和胸部手术上腹和胸部手术肾上腺素肾上腺素2ug ml-1E组效果佳组效果佳 24C吗啡布比吗啡布比胸椎胸椎下腹部手术下腹部手术可乐定可乐定18.75 ug h-1镇痛佳，但是易镇痛佳，但是易产生低血压产生低血压100D芬太尼布比芬太尼布比PCEA芬芬太尼太尼胸椎胸椎下腹部手术下腹部手术可乐定可乐定2,3或或4ug ml-1 5ml h-120ug h-1可乐定可乐定镇痛佳，但是易镇痛佳，但是易产生低血压产生低血压25手术后硬膜外镇痛的效能与安全联合应用吗啡、布比卡因和肾上腺素时辅助小联合应用吗啡、布比卡因和肾上腺素时辅助小剂量氯胺酮剂量氯胺酮(400ugml(400ugml-

40、1-1) )可有效地改善胸部大手术可有效地改善胸部大手术后的镇痛效果后的镇痛效果AA，但是由于缺乏氯胺酮神经毒性的，但是由于缺乏氯胺酮神经毒性的研究，硬膜外辅助氯胺酮的应用并不广。研究，硬膜外辅助氯胺酮的应用并不广。胸部硬膜外辅助应用可乐定（胸部硬膜外辅助应用可乐定（101020 ugh20 ugh-1-1）后可改善下腹部手术后的镇痛效果）后可改善下腹部手术后的镇痛效果B,CB,C，但是低，但是低血压的发生率明显增加，从而对监护要求提高，这血压的发生率明显增加，从而对监护要求提高，这样亦影响了可乐定的应用。样亦影响了可乐定的应用。亦有将咪唑安定、维拉帕米与布比卡因联合应亦有将咪唑安定、维拉帕米

41、与布比卡因联合应用，但是缺少关于该类药与局麻药阿片类药物联用，但是缺少关于该类药与局麻药阿片类药物联合应用的研究结果。合应用的研究结果。 影响镇痛效能的有关因素 给给药药方方式式辅 助 药 物 Reference A.Chia Y-Y,et al.Adding ketamine in a multimodal patient-controlled epidural regimen reduces postoperative pain and analgesic consumption.Anesth Analg 1998;86:1245-9B.Mogensen T,et al.Epidural

42、clonidine enhances postoperative analgesia from a combined low-dose epidural bupivacaine and morphine regimen.Anesth Analg 1992;75:607-10C.Paech MJ,et al.Postoperative epidural infusion:a randomized,double-bline,dose-finding trial of clonidine in combination with bupivacaine and fentanyl.Anesth Anal

43、g 1997;84:1323-826手术后硬膜外镇痛的效能与安全 BreivikBreivik等等AA 研究显示，小剂量肾上腺研究显示，小剂量肾上腺素（素（2ugml2ugml-1-1）与）与0.1%0.1%布比卡因（布比卡因（10mgh10mgh-1-1）芬太尼）芬太尼(20 ugh(20 ugh-1-1) )联合应用可显著改联合应用可显著改善胸部或腹部在手术后咳嗽时疼痛的镇痛效善胸部或腹部在手术后咳嗽时疼痛的镇痛效果，最大地减轻感觉阻滞，并且可明显地降果，最大地减轻感觉阻滞，并且可明显地降低血浆芬太尼浓度。该作者低血浆芬太尼浓度。该作者 BB应用于应用于60006000多多名患者的结果显示

44、其安全性很好，并无肾上名患者的结果显示其安全性很好，并无肾上腺素引起血管收缩而造成的安全性问题。腺素引起血管收缩而造成的安全性问题。 影响镇痛效能的有关因素 给给药药方方式式辅 助 药 物 Reference A.Niemi G,Breiyik,et al.Adrenaline markedly improves thoracic epidural analgesia procuced by a low-dose infusion of bupivacaine,fentanyl and adrenaline after major surgery.Acta Anaesthesiol Scand

45、 1998;43:897-909B.Breivik H,Niemi G,et al.Safe and effective postoperative pain relief:introduction and continuous quality-improvement of comprehensive postoperative pain management programmes.Baillieres Clin Anaesthesiol 1995;9:423-6027手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 硬膜外镇痛引起的严重神经并发症发生率硬膜外镇痛引起的严重神经并发症发生率硬膜外

46、镇痛引起的严重神经并发症发生率硬膜外镇痛引起的严重神经并发症发生率 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果硬膜外穿剌与置管相关的不良后果硬膜外穿剌与置管相关的不良后果硬膜外穿剌与置管相关的不良后果硬膜外导管留置引起的不良后果硬膜外导管留置引起的不良后果硬膜外导管留置引起的不良后果硬膜外导管留置引起的不良后果硬膜外药物应用相关的不良后果硬膜外药物应用相关的不良后果硬膜外药物应用相关的不良后果硬膜外药物应用相关的不良后果28手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 严严重重神神经经并并发发症症发发生生率率 硬膜外镇痛引起的永久性神经硬膜外镇痛引起的永久性神经损害罕见，所以难以估计其发生率。损害罕见，

47、所以难以估计其发生率。 Kane Kane AA分析了分析了5 5万例接受硬膜外麻醉的患者，其中只万例接受硬膜外麻醉的患者，其中只有有3 3例患者出现永久性下肢无力（例患者出现永久性下肢无力（0.006%0.006%）。）。 AromaaAromaa等等BB对芬兰对芬兰6 6年间接受硬膜外麻醉年间接受硬膜外麻醉1717万例患者的万例患者的回顾性研究显示回顾性研究显示, ,有有9 9例患者出现了严重并发症例患者出现了严重并发症(0.005%),(0.005%),其其中中1 1例下肢瘫痪，例下肢瘫痪，1 1例永久性马尾综合征，例永久性马尾综合征，1 1例腓神经麻痹，例腓神经麻痹，1 1例神经学缺陷

48、，例神经学缺陷，2 2例细菌性感染，例细菌性感染，2 2例与麻醉药液相关的急例与麻醉药液相关的急性毒性反应，性毒性反应，1 1例硬膜外阿片类药物过量。例硬膜外阿片类药物过量。 Reference A.Kane RE.Neurologic deficits following epidural or spinal anesthesia.Anesth Analg 1981;60:150-61B.Aromaa U,Lahdensuu M,Cozanitis DA.Severe complications associated with epidural and spinal anaesthesias

49、 in Finland 1987-1993.A study based on patient insurance claims.Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:445-5229手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 严严重重神神经经并并发发症症发发生生率率 法国一项前瞻性的研究法国一项前瞻性的研究AA显示，显示，3041330413例硬膜外麻醉患者严重并发症的发例硬膜外麻醉患者严重并发症的发生率为生率为0.04%0.04%，其中，其中3 3例心跳骤停，例心跳骤停，4 4例惊例惊厥，厥，6 6例神经系统损害。例神经系统损害。 Dahlgren Dahlgr

50、en和和TornebrandtTornebrandt报告报告92329232例硬膜外例硬膜外麻醉患者永久性神经损害的发生率为麻醉患者永久性神经损害的发生率为0.03%0.03%BB，约，约为为KaneKaneCC和和ArommaArommaDD报告的报告的1010倍。倍。Reference A.Auroy Y,et al.Serious complications related to regional anesthesia.Anesthesiology 1997;87:479-86.B.Dahlgren N,et al.Neurological complications after ana

51、esthesia.A follow-up of 18,000 spinal and epidural anaesthetics performed over three years.Acta Anaesthesilo Scand 1995;39:872-80C.Kane RE.Neurologic deficits following epidural or spinal anesthesia.Anesth Analg 1981;60:150-61D.Aromaa U,Lahdensuu M,Cozanitis DA.Severe complications associated with e

52、pidural and spinal anaesthesias in Finland 1987-1993.A study based on patient insurance claims.Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:445-5230手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 硬硬膜膜外外穿穿剌剌与与置置管管相相关关的的不不良良后后果果 硬膜穿破硬膜穿破 直接损伤直接损伤 短暂性神经病变短暂性神经病变 31手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 硬硬膜膜外外穿穿剌剌与与置置管管相相关关的的不不良良后后果果 硬膜穿破硬膜穿破Reference A.

53、 Giebler RM,et al.Incidence of neurologic complications related to thoracic epidural catheterization.Anesthesiology 1997;86:55-63;B.Garcia-Sanchez MJ,et al.Chronic subdural hematoma secondary to an accidental dural puncture during lumbar epidural anesthesia.Rev Esp Anestesiol Reanim 1996;43:327-9C.D

54、iemunsch P,et al.Bilateral subdural hematoma following epidural anesthesia.Can J Anaesth 1998;45:328-31D.Ash Km,et al.Pneumocephalus following attempted epidural anaesthesia.Can J Anaesth 1991;38:772-4E.Lin HY,et al.Pneumocephalus and respiratory depression after accidental dural puncture during epi

55、dural analgesia-a case report.Acta Anaesthesiol Sin 1997;35:119-23硬膜穿破发生率为硬膜穿破发生率为0.320.321.23%1.23%A,A,，可引起病人头痛。，可引起病人头痛。硬膜穿破后如果发生硬膜下血肿则可加重神经学损害，硬膜穿破后如果发生硬膜下血肿则可加重神经学损害，但是这种情况罕见但是这种情况罕见BB。利用推注生理盐水观察阻力消失感的发生率要低于空利用推注生理盐水观察阻力消失感的发生率要低于空气气CC。应用空气来体会阻力消失感还可能引起气脑。应用空气来体会阻力消失感还可能引起气脑DD，导，导致严重的并发症致严重的并发症E

56、E。 32手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 硬硬膜膜外外穿穿剌剌与与置置管管相相关关的的不不良良后后果果 硬膜穿破硬膜穿破Reference A.Jackson Ke,et al.Suspected venous air embolism during epidural anesthesia.Anesthesiology 1991;74:190-1 B.Jennings Al,et al.Epidural complications and a case of malignant meningitis.Palliative Med 1997;11:483-6C.Furuya A,

57、et al.Interpleural misplacement of an epidural catheter.J Clin Anesth 1998;10:425-6D.Zaugg M,et al.Accidental pleural puncture by a thoracic epidural catheter.Anaesthesia 1998;53:69-71 利用生理盐水体会阻力消失感还可减利用生理盐水体会阻力消失感还可减少硬膜穿破后因应用空气而引起气脑和其少硬膜穿破后因应用空气而引起气脑和其它并发症的发生率它并发症的发生率A,BA,B，其中最为关注的，其中最为关注的是脊髓与神经根压迫

58、和静脉空气栓塞。是脊髓与神经根压迫和静脉空气栓塞。也有在硬膜外置管时意外穿破胸膜的报也有在硬膜外置管时意外穿破胸膜的报告告C,DC,D，如血胸。，如血胸。 33手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 硬硬膜膜外外穿穿剌剌与与置置管管相相关关的的不不良良后后果果 直接损伤直接损伤Reference A.Brmage PR,et al.Paraplegia following intracord injuction during attempted epidural anesthesia under general anesthesia.Reg Anesth Pain Med 1998;2

59、3:104-7 B.Grady RE,et al.Neurologic complications after placement of cerebrospinal fluid drainage catheters and needles in anesthetized patients:implications for regional anesthesia.Mayo PerioperativeOutcomes Group.AnesthAnalg 1999;88:388-92 穿刺针或硬膜外导管对脊髓或外周神经的直穿刺针或硬膜外导管对脊髓或外周神经的直接损伤极为罕见，但是时有临床报道。为避免

60、接损伤极为罕见，但是时有临床报道。为避免神经损伤，硬膜外导管常常在患者清醒时放置神经损伤，硬膜外导管常常在患者清醒时放置AA。Grady Grady 等等BB对对530530名接受神经外科手术患者在名接受神经外科手术患者在全麻后放置脑脊液引流针或引流管的研究显示，全麻后放置脑脊液引流针或引流管的研究显示，患者在术后短期内或术后一年内并无一例神经患者在术后短期内或术后一年内并无一例神经损伤，支持硬膜外导管在全麻以后放置。损伤，支持硬膜外导管在全麻以后放置。34手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 硬硬膜膜外外穿穿剌剌与与置置管管相相关关的的不不良良后后果果 短暂性神经病变短暂性神经病变

61、 Reference A.Auroy Y,et al.Serious complications related to regional anesthesia:results of a prospective survey in France.Anesthesiology 1997;87:479-86 B.Tanaka K,et al.Extensive application of epidural anesthesia and analgesia in a university hospital:incidence of complications related to technique

62、.Reg Anesth 1993;18:34-8C.Xie R,et al.Survey of the use of epidural analgesia in China.Chin Med J 1991;104:510-5 短暂性神经病变在最后完全恢复者较为常见，短暂性神经病变在最后完全恢复者较为常见，但是相对而言仍不常发生。但是相对而言仍不常发生。 AuroyAuroy等等AA在法国主持的一项前瞻性研究表明，在法国主持的一项前瞻性研究表明，3041330413例硬膜外麻醉患者中有例硬膜外麻醉患者中有5 5例神经根病变例神经根病变(0.016%)(0.016%)，其中，其中50%50%以上者

63、在以上者在3 3个月内完全恢复。个月内完全恢复。与以前的结果类似：即与以前的结果类似：即TanakaTanaka等等 BB报告报告1743917439例中例中短暂性神经病变短暂性神经病变4 4例（例（0.023%0.023%），中国），中国XieXie等等 CC报报告告13042141304214例中短暂性神经病变例中短暂性神经病变170170例例(0.013%)(0.013%) 。 35手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 硬硬膜膜外外穿穿剌剌与与置置管管相相关关的的不不良良后后果果 短暂性神经病变短暂性神经病变 Reference A.Giebler RM,et al.Incid

64、ence of neurologic complications related to thoracic epidural catheterization.Anesthesiology 1997;86:55-63 B.Peterson KL,et al.A report of two hundred twenty cases of regional anesthesia in pediatric cardiac surgery.Anesth Analg 2000;90:1014-9C.Laquinto Jm,et al.Increased neurologic complications as

65、sociated with postoperative epidural analgesia after tibial fracture fixation.Am J Orthop 1997;26:604-8D.Horlocker TT,et al.Does postoperative epidural analgesia increase the risk of peroneal nerve palsy after total knee arthroplasty:Anesth Analg 1994;79:495-500 其它一些报道的发生率为其它一些报道的发生率为0.240.240.56%0.

66、56%AA。新近。新近PetersonPeterson等等BB报道小儿患者的报道小儿患者的发生率高达发生率高达3%3%，但是例数较少。胫骨骨折固，但是例数较少。胫骨骨折固定术后等病人硬膜外镇痛时神经并发症较高定术后等病人硬膜外镇痛时神经并发症较高CC。但是，回顾性研究证实，在全膝关节置。但是，回顾性研究证实，在全膝关节置换术后腓神经麻痹与硬膜外镇痛无显著关联换术后腓神经麻痹与硬膜外镇痛无显著关联DD。 36手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 硬硬膜膜外外导导管管留留置置引引起起的的不不良良后后果果 硬膜外血肿硬膜外血肿 感染感染 导管迁移导管迁移 37手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬

67、膜外镇痛的安全性 硬硬膜膜外外导导管管留留置置引引起起的的不不良良后后果果 硬膜外血肿硬膜外血肿 硬膜外导管放置时刺破硬膜外静脉的发生硬膜外导管放置时刺破硬膜外静脉的发生率约为率约为3 312%12%AA。但是，随后发生硬膜外血肿。但是，随后发生硬膜外血肿而导致神经损伤者极为罕见。而导致神经损伤者极为罕见。如果不能早期诊断与治疗，可导致不可逆如果不能早期诊断与治疗，可导致不可逆性截瘫。临床硬膜外血肿的发生率尚不明确，性截瘫。临床硬膜外血肿的发生率尚不明确，但是其发生率似有增加趋势，这可能与凝血功但是其发生率似有增加趋势，这可能与凝血功能改变患者应用区域麻醉有所增加有关，特别能改变患者应用区域麻

68、醉有所增加有关，特别应用低分子量肝素的患者。应用低分子量肝素的患者。 Reference A.Schwander D,et al.Heparin and spinal or epidural anesthesia:decision analysis.Ann Fr Anesth Reanim 1991;10:284-9638手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 硬硬膜膜外外导导管管留留置置引引起起的的不不良良后后果果 硬膜外血肿硬膜外血肿 差异大。差异大。VandermeulenVandermeulen等等AA分析分析1818项研究项研究2020万例硬膜万例硬膜外镇痛患者，无一例发生硬

69、膜外血肿。外镇痛患者，无一例发生硬膜外血肿。Stafford-Smith Stafford-Smith BB分析分析1313项研究项研究8585万硬膜外麻醉或硬膜外镇痛患者，只有万硬膜外麻醉或硬膜外镇痛患者，只有3 3例例患者（患者（0.0004%0.0004%）出现血肿。）出现血肿。DahlgrenDahlgren和和Tornebrandt Tornebrandt CC报报告告92329232例硬膜外留置导管的患者，有例硬膜外留置导管的患者，有3 3例硬膜外血肿例硬膜外血肿（0.03%0.03%）。报道发生率最高的是）。报道发生率最高的是10141014患者有患者有2 2例例（0.2%0.2

70、%）DD。在综合分析以上数据后，。在综合分析以上数据后，Tryba Tryba EE认为硬膜认为硬膜外镇痛后脊髓血肿发生率约为外镇痛后脊髓血肿发生率约为1:1500001:150000。Reference A.Vandermeulen EP,et al.Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia.Anesth Analg 1994;79:1165-77B.Stafford-Smith M.Impaired haemostasis and regional anaesthesia.Can J Anaesth 1996;21:338-41C.Dahl

71、gren N,et al.Neurological complications after anaesthesia.A follow-up of 18,000 spinal and epidural anaesthetics performed over three years.Acta Anaesthesiol Scand 1995;39:872-80D.Scott DA,et al.Postoperative analgesia using epidural infusions of fentanyl with bupivacaine. Anesthesiology 1995;83:727

72、-37E.Tryba M.Epidural regional anesthesia and low molecular heparin:pro.Anasthesial intensivemed Notfallmed Schmerzther 1993;28:179-8139手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 硬硬膜膜外外导导管管留留置置引引起起的的不不良良后后果果 硬膜外血肿硬膜外血肿 仔细分析硬膜外血肿的病例可揭示仔细分析硬膜外血肿的病例可揭示许多与之相关的潜在危险因素，其中血许多与之相关的潜在危险因素，其中血液内稳态异常和液内稳态异常和( (或或) )应用抗凝剂为显著应用抗凝剂为

73、显著的危险因子，特别是应用的危险因子，特别是应用抗凝剂与置入抗凝剂与置入和拔除导管时间相关和拔除导管时间相关。 40手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 硬硬膜膜外外导导管管留留置置引引起起的的不不良良后后果果 硬膜外血肿硬膜外血肿 VandermeulenVandermeulen等等AA分析分析6161例硬膜外麻醉或脊髓例硬膜外麻醉或脊髓麻醉后脊髓血肿患者指出，麻醉后脊髓血肿患者指出，4242例（例（68%68%）有血液内稳）有血液内稳态异常，其中态异常，其中3030例接受过肝素，例接受过肝素，1212例凝血疾病或接例凝血疾病或接受抗血小板药物、抗凝剂或溶栓剂治疗；受抗血小板药物、

74、抗凝剂或溶栓剂治疗；4646例实施例实施硬膜外麻醉，其中硬膜外麻醉，其中3232例放置硬膜外导管，而该例放置硬膜外导管，而该3232例例患者中有约患者中有约50%50%的脊髓血肿是立即发生在拔除导管后，的脊髓血肿是立即发生在拔除导管后，其中有其中有9 9例拔除硬膜外导管时其肝素浓度处于治疗水例拔除硬膜外导管时其肝素浓度处于治疗水平。这证明平。这证明硬膜外血肿的发生并不仅仅与放置硬膜硬膜外血肿的发生并不仅仅与放置硬膜外导管有关，而且同样与拔除导管有关。外导管有关，而且同样与拔除导管有关。有报道有报道1717例产科病人硬膜外置管后出现硬膜外血肿，其中例产科病人硬膜外置管后出现硬膜外血肿，其中141

75、4例（例（82%82%）有出血素质）有出血素质BB 。Reference A. Vandermeulen EP,et al.Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia.Anesth Analg 1994;79:1165-77 B.Sage DJ.Epidurals,spinals and bleeding disorders in pregnancy:a review.Anaesth Intens Care 1990;18:319-2641手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 硬硬膜膜外外导导管管留留置置引引起起的的不不良良后后果果 硬

76、膜外血肿硬膜外血肿 也有研究认为脊髓血肿与应用抗凝药或抗血小板药物治疗无关。但是自从低分子量肝素(LWMH)常规用作预防性抗血栓形成药以来，人们的观点有大大的改变A。 Reference A.Horlocker TT,et al. Neuraxial block and low-molecular-weight heparin:balancing perioperative analgesia and thromboprophylaxis.Reg Anesth Pain Med 1998a;23:164-7742手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 硬硬膜膜外外导导管管留留置置引引起

77、起的的不不良良后后果果 硬膜外血肿硬膜外血肿 HorlockerHorlocker和和WedelWedel综述：综述：口服抗凝药口服抗凝药静脉或皮下注射标准肝素静脉或皮下注射标准肝素LWMHLWMH抗血小板药物抗血小板药物 充分抗凝状态下不应放置充分抗凝状态下不应放置和拔除硬膜外导管。应用低剂和拔除硬膜外导管。应用低剂量华法令（量华法令（3 35mg/5mg/日）前，日）前，硬膜外留置导管还是相对安全硬膜外留置导管还是相对安全的的AA。国际正常化比率。国际正常化比率(INR)(INR)小于小于1.41.4时拔除硬膜外导管亦时拔除硬膜外导管亦属安全属安全BB。 Reference A.Horlo

78、cker TT,et al. Postoperative epidural analgesia and oral anticoagulant therapy.Anesth Analg 1994;79:89-93. B.Wu CL,et al. Oral anticoagulant prophylaxis and epidural catheter removal.Reg Anesth 1996;21:517-24.43手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 硬硬膜膜外外导导管管留留置置引引起起的的不不良良后后果果 硬膜外血肿硬膜外血肿 HorlockerHorlocker和和Wedel

79、Wedel综述综述：口服抗凝药口服抗凝药静脉或皮下注射标准肝素静脉或皮下注射标准肝素LWMHLWMH抗血小板药物抗血小板药物血管手术病人在严密血管手术病人在严密监测凝血状态的前提下，监测凝血状态的前提下，硬膜外导管放置硬膜外导管放置6060分钟分钟后可安全地给予全身肝后可安全地给予全身肝素化素化AA；当肝素浓度低；当肝素浓度低的情况下拔除硬膜外导的情况下拔除硬膜外导管亦属安全。皮下注射管亦属安全。皮下注射小剂量肝素的患者应用小剂量肝素的患者应用硬膜外镇痛是安全的硬膜外镇痛是安全的BB。 Reference A.Rao TL,et al. Anticoagulation following pl

80、acement of epidural and subarachnoid catheters:an evaluation of neurologic sequelae.Anesthesiology 1981;55:618-20 B.Schwander D,et al.Heparin and spinal or epidural anesthesia:decision analysis.Ann Fr Anesth Reanim 1991;10:284-9644手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 硬硬膜膜外外导导管管留留置置引引起起的的不不良良后后果果 硬膜外血肿硬膜外血肿 Horlo

81、ckerHorlocker和和WedelWedel综述：综述：口服抗凝药口服抗凝药静脉或皮下注射标准肝素静脉或皮下注射标准肝素LWMHLWMH抗血小板药物抗血小板药物 美国至少报道了美国至少报道了4040例预防例预防性应用性应用LWMHLWMH患者在椎管内麻醉患者在椎管内麻醉后发生了脊髓血肿后发生了脊髓血肿AA。该血肿。该血肿的发生可能与术中或术后早期的发生可能与术中或术后早期给予给予LWMHLWMH、一天两次给予、一天两次给予LWMHLWMH以及合用抗血小板药物治疗有以及合用抗血小板药物治疗有关，而欧洲则遵守较为严格的关，而欧洲则遵守较为严格的治疗指南。欧洲地区指南中新治疗指南。欧洲地区指南

82、中新的推荐方案为：的推荐方案为：2424小时给予小时给予LWMHLWMH一次，在给药后或下一次一次，在给药后或下一次给药前给药前1212小时时放置或拔除硬小时时放置或拔除硬膜外导管膜外导管BB。 Reference A.Horlocker TT,et al. Spinal and epidural blockade and perioperative low molecular weight heparin:smooth sailing on the Titanic.Anesth Analg 1998b;86:1153-6 B.Schroeder DR.Statistics:detecting

83、 a rare adverse drug reaction using spontaneous reports.Reg Anesth Pain Med 1998;23:183-945手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 硬硬膜膜外外导导管管留留置置引引起起的的不不良良后后果果 硬膜外血肿硬膜外血肿 HorlockerHorlocker和和WedelWedel综述：综述：口服抗凝药口服抗凝药静脉或皮下注射标准肝素静脉或皮下注射标准肝素LWMHLWMH抗血小板药物抗血小板药物一般认为在接受抗血小板一般认为在接受抗血小板药物治疗时放置硬膜外导管仍药物治疗时放置硬膜外导管仍属较安全的属较安全

84、的A,BA,B。这得到许多。这得到许多研究结果支持研究结果支持CC。 Reference A.Anonymous.CLASP:a randomised trial of low-dose aspirein for the prevention and treatment of pre-eclampsia among 9364 pregnant women.CLASP Collaborative Group.Lancet 1994;343:619-29B.Horlocker TT,et al.Preoperative antiplatelet therapy does not increase

85、the risk of spinal hematoma asociated with regional anesthesia.Anesth Analg1995;80:303-9C.Horlocker TT,et al.Does preoperative antiplatelet therapy increase the risk of hemorrhagic complications associated with regional anesthesia?Anesth Analg 1990;70:631-446手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 硬硬膜膜外外导导管管留留置置引引起

86、起的的不不良良后后果果 感染感染 硬膜外腔感染可以是外源性的，硬膜外腔感染可以是外源性的，即经污染的器具或药物所致，或内源即经污染的器具或药物所致，或内源性的，即机体菌血症导致穿剌部位细性的，即机体菌血症导致穿剌部位细菌种植所致。此外，导管可以作为导菌种植所致。此外，导管可以作为导芯将穿剌部位皮肤感染引至硬膜外腔。芯将穿剌部位皮肤感染引至硬膜外腔。感染可以导致脑膜炎（硬膜穿破的情感染可以导致脑膜炎（硬膜穿破的情况下）或硬膜外脓肿形成，造成脊髓况下）或硬膜外脓肿形成，造成脊髓压迫。压迫。 47手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 硬硬膜膜外外导导管管留留置置引引起起的的不不良良后后果果

87、 感染感染丹麦对丹麦对1737217372例硬膜外置管患者的前瞻性研究显示，例硬膜外置管患者的前瞻性研究显示，其硬膜外脓肿发生率为其硬膜外脓肿发生率为1 11930 1930 AA。其他类似报道的发生。其他类似报道的发生率为率为2:130002:13000至至2:20002:2000B,CB,C。丹麦的研究提示，硬膜外脓肿。丹麦的研究提示，硬膜外脓肿患者的导管留置平均时间较长，大部分患者伴有一种或多患者的导管留置平均时间较长，大部分患者伴有一种或多种免疫功能低下疾病（恶性肿瘤、多发伤、糖尿病、慢性种免疫功能低下疾病（恶性肿瘤、多发伤、糖尿病、慢性阻塞性呼吸疾病等），而且大部分患者围手术期接受抗

88、凝阻塞性呼吸疾病等），而且大部分患者围手术期接受抗凝治疗。导管留置治疗。导管留置2 2天以内者无一例发生硬膜外脓肿。天以内者无一例发生硬膜外脓肿。以往研究亦提示大部分硬膜外感染患者有免疫功能低以往研究亦提示大部分硬膜外感染患者有免疫功能低下下DD。硬膜外脓肿患者约有。硬膜外脓肿患者约有50%50%可引起永久性神经功能缺陷可引起永久性神经功能缺陷EE，可能由于明确硬膜外脓肿诊断到治疗需要较长时间。，可能由于明确硬膜外脓肿诊断到治疗需要较长时间。 Reference A.Wang LP,et al.Incidence of spinal epidural abscess after epidura

89、l analgesia:a national 1-year survey.Anesthesiology 1999;91:1928-36B.Kindler C,et al.Extradural abscess complicating lumbar extradural anaesthesia and analgesia in an obstetric patient.Acta Anaesthesiol Scand 1996;40:858-61C.Rygnestad T,et al.Postoperative epidural infusion of morphine and bupivacai

90、ne is safe on surgical wares.Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:868-76D.Du Pen SL,et al. Infection during chronicepidural catheterization:diagnosis and treatment.Anesthesiology 1990;80:7-10E.Wang LP,et al. Incidence of spinal epidural abscess after epidural analgesia:a national 1-year survey.Anesthesio

91、logy 1999;91:1928-3648手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 硬硬膜膜外外导导管管留留置置引引起起的的不不良良后后果果 感染感染硬膜外镇痛用于有全身感染或局部感染的患者硬膜外镇痛用于有全身感染或局部感染的患者尚有争议。许多麻醉人员认为败血症是硬膜外麻醉尚有争议。许多麻醉人员认为败血症是硬膜外麻醉的相对禁忌证。一般认为在未经治疗的菌血症患者的相对禁忌证。一般认为在未经治疗的菌血症患者不宜留置硬膜外导管不宜留置硬膜外导管AA。任何有局部或全身感染的。任何有局部或全身感染的患者均可能发生神经轴突感染，这些病人留置硬膜患者均可能发生神经轴突感染，这些病人留置硬膜外导管必须

92、密切检测硬膜外感染的发生，同时注意外导管必须密切检测硬膜外感染的发生，同时注意抗生素治疗的效果。应该考虑术中操作所致短暂性抗生素治疗的效果。应该考虑术中操作所致短暂性菌血症引起神经轴突感染的可能，但是短时间留置菌血症引起神经轴突感染的可能，但是短时间留置导管可能仍属安全。导管可能仍属安全。 Reference A.Horlocker TT,et al. Neurologic complications of spinal and epidural anesthesia.Reg Anesth Pain Med 2000;25:83-98 49手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 硬硬膜

93、膜外外导导管管留留置置引引起起的的不不良良后后果果 导管迁移导管迁移 导管放入硬膜外腔后，导管头端导管放入硬膜外腔后，导管头端 可能移动进入蛛网膜下腔或静脉。可能移动进入蛛网膜下腔或静脉。 经导管单次推注药物前必须仔细抽吸。经导管单次推注药物前必须仔细抽吸。推注含肾上腺素的试验剂量局麻药后病人出推注含肾上腺素的试验剂量局麻药后病人出现短暂性心动过速，则证实导管进入血管。现短暂性心动过速，则证实导管进入血管。应用小剂量局麻药与阿片类药物持续注射亦应用小剂量局麻药与阿片类药物持续注射亦可预防严重并发症，如全脊麻以及神经毒性可预防严重并发症，如全脊麻以及神经毒性AA和惊厥和惊厥B,CB,C等等 Re

94、ference A.Lee DS,et al. Cauda equina syndrome after incidental total spinal anesthesia with 2% lidocaine.J Clin Anesth 1998;10:66-9 B.Bhate H.Cerebral seizures during peridural anaesthesia (systemic reaction following bupivacaine 0.75%).Reg Anaesth 1983;6:66-8C.Miguel R,et al.A prospective ,randomiz

95、ed,double-blind comparison of epidural and intravenous sufentanilinfusions.Anesthesiology 1994;81:922-3.50手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 硬硬膜膜外外导导管管留留置置引引起起的的不不良良后后果果 导管迁移导管迁移 导管意外地置入或移动进入硬膜导管意外地置入或移动进入硬膜下腔可引起高平面阻滞，此时可能需下腔可引起高平面阻滞，此时可能需要气管插管要气管插管AA。据报道，导管进入蛛网膜下腔的发据报道，导管进入蛛网膜下腔的发生率为生率为0.150.150.18%0.18%BB，而进

96、入静脉，而进入静脉的发生率为的发生率为0.18%0.18%CC。 Reference A.Chauhan S,et al.Unintentional combined epidural and subdural block,Case report.Reg Anesth 1995;20:249-51 B.Schug SA.et al. Safety assessment of postoperative pain management by an acute pain service.Pain 1993;55:387-91C.Ready LB,et al.Postoperative epidur

97、al morphine is safe on surgical wards.Anesthesiology 1991;75:452-651手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 硬硬膜膜外外药药物物应应用用相相关关的的不不良良后后果果 用药错误用药错误 呼吸抑制呼吸抑制 低血压低血压 神经毒性神经毒性 运动阻滞运动阻滞 52手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 硬硬膜膜外外药药物物应应用用相相关关的的不不良良后后果果 用药错误用药错误术后硬膜外镇痛最常选用的药物为术后硬膜外镇痛最常选用的药物为LALA、 阿片类药物和可乐定。所有这些药物都可能引起严阿片类药物和可乐定。所有这些药

98、物都可能引起严重的不良作用。重的不良作用。此外，偶而经导管给药错误有时可导致严重后此外，偶而经导管给药错误有时可导致严重后果，其发生率并不确切。病例报道：经硬膜外导管果，其发生率并不确切。病例报道：经硬膜外导管注入糖水注入糖水AA、抗生素、抗生素BB、硫喷妥钠、硫喷妥钠CC和氯化钾和氯化钾DD（可导致截瘫）以及胃肠外营养液（可导致截瘫）以及胃肠外营养液EE。 Reference A.Whiteley MH,et al .Neurologic symptoms after accidental administration of epidural glucose.Anesth Analg 199

99、7;84:216-7 B.Kopacz DJ,et al.Accidental epidural cephazolin injection:safeguards for patien-controlled analgesia.Anesthesiology 1990;72:944-7C.Cay DL.Accidental epidural thiopentone.Anaesth Intens Care 1984;12:61-3D.Kulka PJ,et al.Inadvertent potassium chloride infusion in and ejpidural catheter.Ana

100、esthesist 1999:48:896-9E.Patel PC,et al.Accidental infusion of total parenteral nutrition solution through an epidural catheter.Anaesthesia 1984;22:9-1453手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 硬硬膜膜外外药药物物应应用用相相关关的的不不良良后后果果 呼吸抑制呼吸抑制硬膜外腔应用阿片类药物最大的、最常见的副作用硬膜外腔应用阿片类药物最大的、最常见的副作用是呼吸抑制。一些阿片类药物如吗啡具有亲水性的特点，是呼吸抑制。一些阿片类药物如吗啡

101、具有亲水性的特点，其在其在CNSCNS内，特别是脑脊液内的滞留时间延长，可能引起内，特别是脑脊液内的滞留时间延长，可能引起药物向头侧扩散，从而导致延迟性呼吸抑制。这方面的文药物向头侧扩散，从而导致延迟性呼吸抑制。这方面的文献报道很多。献报道很多。瑞典分析了瑞典分析了1515个麻醉科，估计这种呼吸抑制的发生个麻醉科，估计这种呼吸抑制的发生率为率为0.240.240.4%0.4%，其主要危险因素为，其主要危险因素为7070岁以上以及经其它岁以上以及经其它途径给予阿片类药物途径给予阿片类药物AA 。加拿大对加拿大对5656所教学医院的调查显示，这种呼吸抑制所教学医院的调查显示，这种呼吸抑制的发生率为

102、的发生率为0.13%0.13%BB。另有七项研究显示，呼吸抑制的发。另有七项研究显示，呼吸抑制的发生率为生率为0.240.241.6%1.6%CC。 Reference A.Gustafsson LL,et al.Adverse effects of extradural and intrathecal opiates:report of a natinwide survey in Sweden.Br J Anaesth 1982;54:479-86 B.Zimmermann DL,et al.Postoperative pain management and acute pain servi

103、ce activity in Canada.Can J Anaesth 1993;40:568-75C.Burstal R,et al. Epidural analgesia:prospective audit of 1062 patients.Anaesth Intens Care 1998:26:165-7254手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 硬硬膜膜外外药药物物应应用用相相关关的的不不良良后后果果 呼吸抑制呼吸抑制阿片类药物的选择很重要。阿片类药物的选择很重要。硬膜外应用吗啡的呼吸抑制发生率较高，但是，硬膜外应用吗啡的呼吸抑制发生率较高，但是，硬膜外吗啡用量小于硬膜外吗啡

104、用量小于200ugh200ugh-1-1时，其呼吸抑制的发时，其呼吸抑制的发生率并不高于其他阿片类药物生率并不高于其他阿片类药物AA。芬太尼和二乙酰吗。芬太尼和二乙酰吗啡为亲脂性，较少引起延迟性呼吸抑制，但是持续给啡为亲脂性，较少引起延迟性呼吸抑制，但是持续给药下的药物剂量也很重要。药下的药物剂量也很重要。有有3 3例硬膜外布比卡因与芬太尼例硬膜外布比卡因与芬太尼 202025ugml25ugml-1-1的患者发生严重呼吸抑制的患者发生严重呼吸抑制BB。据报道。据报道PCEAPCEA联合应用芬联合应用芬太尼与局麻药时，呼吸抑制的发生率为太尼与局麻药时，呼吸抑制的发生率为0.3%0.3%CC。

105、Reference A.Breivik H,et al. Optimal epidural analgesia:Importance of drug combinations and correct segmental site of injection.Baillieres Clin Anaesthesiol 1995;9:493-512 B.Weightman WM.Respiratory arrest during epidural infusion of bupivacaine and fentanyl.Anaesth Intesn Care 1991;19:282-4C.Liu SS

106、,et al. Patient-controlled epidural analgesia with bupivacaine and fentanyl on hospital wards:prospective experience eith 1.030 srgical patients.Anesthesiology 1998;88:688-9555手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 硬硬膜膜外外药药物物应应用用相相关关的的不不良良后后果果 低血压低血压 硬膜外腔应用局麻药不仅可阻滞感觉与硬膜外腔应用局麻药不仅可阻滞感觉与运动神经，而且可阻滞交感神经，后者可引运动神经，而且可阻滞交

107、感神经，后者可引起低血压。如果阻滞达到支配心脏的交感神起低血压。如果阻滞达到支配心脏的交感神经水平，即经水平，即T T1 1T T5 5，则可能出现明显低血压，则可能出现明显低血压与心动过缓，特别是在低血容量状态与心动过缓，特别是在低血容量状态AA。 低血压的程度取决于实际用药剂量；局低血压的程度取决于实际用药剂量；局麻药浓度越低，对血压的影响越小。麻药浓度越低，对血压的影响越小。 Reference A.Wang CY,et al.Severe bronchospasm during epidural anaesthesia.Anaesthesia 1993;48:514-5 56手术后硬膜

108、外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 硬硬膜膜外外药药物物应应用用相相关关的的不不良良后后果果 低血压低血压 对约对约9000例患者硬膜外应用例患者硬膜外应用0.06250.25% 的布比卡因的研究显示的布比卡因的研究显示A,B，低血压发生率为，低血压发生率为0.73%；该发生率与药物浓度有关。；该发生率与药物浓度有关。 PCEA时低血压发生率为时低血压发生率为6.8 %C。常规硬膜外。常规硬膜外应用可乐定，即单次注射应用可乐定，即单次注射100ug，总量达，总量达900ug，可，可引起明显的血流动力学抑制与镇静引起明显的血流动力学抑制与镇静D。硬膜外联合。硬膜外联合可乐定可乐定20ugh-1

109、与布比卡因和芬太尼时，可改善静息与布比卡因和芬太尼时，可改善静息状态和咳嗽时的镇痛效果，但是亦可造成血流动力状态和咳嗽时的镇痛效果，但是亦可造成血流动力学显著变化学显著变化E。 Reference A.De Leon-Casasola OA,et al. Postoperative epidural bupivacaine-morphine therapy.Experience with 4,227 surgicalcancer patients.Anesthesiology 1994;81:368-75 B.Rygnestad T,et al.Postoperative epidural i

110、nfusion of morphine and bupivacaine is safe on surgical wards.Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:868-76C.Liu SS,et al. Patient-controlled epidural analgesia with bupivacaine and fentanyl on hospital wards:prospective experience eith 1.030 srgical patients.Anesthesiology 1998;88:688-95D.Eisenach JC,et a

111、l.Epidural clonidine analgesia following surgery:phase I.Anesthesiology 1989;71:640-6E.Paech MJ,et al.Postoperative epidural infusion:a randimized,double-blind,dose-finding trial of clonidine in combination with bupivacaine and fentanyl.Anesth Analg 1997;84:1323-857手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 硬硬膜膜外外药药物物

112、应应用用相相关关的的不不良良后后果果 神经毒性神经毒性据两组报道据两组报道1687016870例例AA和和4001040010例例BB硬硬膜外应用布比卡因患者，其因血浆高浓度膜外应用布比卡因患者，其因血浆高浓度游离局麻药而引起神经系统毒性，特别是游离局麻药而引起神经系统毒性，特别是惊厥的发生率为惊厥的发生率为0.010.010.12%0.12%。而应用利。而应用利多卡因的发生率为多卡因的发生率为0.3/10000.3/1000AA。也有罗比。也有罗比卡因引起惊厥的报道卡因引起惊厥的报道CC。 Reference A.Brown DL.et al.Regional anesthesia and

113、local anesthetic-inducde systemic toxicity:seizure frequency and accompanying cardiovascular changes.Anesth Analg 1995;81:321-8 B.Tanaka K,et al.Wxtensive application of epidural anesthesia and analgesia in a university hospital:incidence of complications related to technique.Reg Anesth 1993;18:34-8

114、C.Abouleish EI,et al.Ropivacaine-induced seizure after extradural anaesthesia.Br J Anaesth 1998;80:843-458手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 硬硬膜膜外外药药物物应应用用相相关关的的不不良良后后果果 运动阻滞运动阻滞 控制性给予局麻药下出现下肢完全性控制性给予局麻药下出现下肢完全性 运动阻滞者并不常见。低浓度布比卡因的发生率为运动阻滞者并不常见。低浓度布比卡因的发生率为3.0%3.0%AA，如果出现运动阻滞，则可能引起足根部受，如果出现运动阻滞，则可能引起足根部受压和深静脉血栓

115、形成压和深静脉血栓形成BB。胸部硬膜外联合胸部硬膜外联合LALA与阿片类药物时，持续性一与阿片类药物时，持续性一侧或两侧运动阻滞则必须引起警惕。侧或两侧运动阻滞则必须引起警惕。首先停止硬膜首先停止硬膜外用药，正常情况下外用药，正常情况下2 2小时内神经功能恢复小时内神经功能恢复；如果神；如果神经功能不恢复，则必须考虑排除硬膜外血肿或硬膜经功能不恢复，则必须考虑排除硬膜外血肿或硬膜外脓肿。同等剂量下，罗比卡因引起的运动阻滞可外脓肿。同等剂量下，罗比卡因引起的运动阻滞可能弱于布比卡因，特别是联合应用低浓度能弱于布比卡因，特别是联合应用低浓度0.1%LA0.1%LA与与芬太尼芬太尼(2ugml(2u

116、gml-1-1) )时时CC。 Reference A.Scott DA,et al. Postoperative analgesia using epidural infusions of fentanyl with bupivacaine.A prospective analysis of 1,014 patients.Anesthesiology 1995;83:727-37 B.Cohen S,et al.Adverse effects of epidural 0.03% bupivacaine during analgesia after cesarean section.Anest

117、h Analg 1992;75:753-6C.Liu SS,et al. Comparison of three solutions of ropivacaine/fentanyl for postoperative ppatient-controlled epidural analgesia.Anesthesiology 1999;90:727-3359手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 结结语语 结语结语 为大手术患者提供有效的为大手术患者提供有效的 术后镇痛是麻醉医生的日常工作之一。术后镇痛是麻醉医生的日常工作之一。持续胸部硬膜外联合应用局麻药与阿持续胸部硬膜外联合应用局麻药

118、与阿片类药物可给患者提供有效的镇痛，尤其片类药物可给患者提供有效的镇痛，尤其是上腹部或胸部手术病人。是上腹部或胸部手术病人。术后疼痛的减轻有利于病人早期活动术后疼痛的减轻有利于病人早期活动和迅速康复，并减少心血管与呼吸系统等和迅速康复，并减少心血管与呼吸系统等并发症。但是，术后硬膜外镇痛效果不佳并发症。但是，术后硬膜外镇痛效果不佳或无效者并不少见，甚至出现罕见的严重或无效者并不少见，甚至出现罕见的严重并发症。并发症。 60手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 结结语语 采取措施采取措施病人方面病人方面 操作与实施方面操作与实施方面 医务人员要求医务人员要求 监测监测 病人自愿接受术病

119、人自愿接受术后硬膜外镇痛。医生后硬膜外镇痛。医生应仔细分析具体病人应仔细分析具体病人术后硬膜外镇痛的利术后硬膜外镇痛的利弊，有无禁忌证。弊，有无禁忌证。 61手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 结结语语 采取措施采取措施病人方面病人方面 操作与实施方面操作与实施方面 医务人员要求医务人员要求 监测监测 操作必须无菌。操作必须无菌。必须选择符合有关标必须选择符合有关标准的低剂量准的低剂量LALA与阿片与阿片类药物持续给药，如类药物持续给药，如布比卡因布比卡因8 812 12 mghmgh-1-1加上芬太尼加上芬太尼2 24 4 ugmlugml-1-1，或吗啡或，或吗啡或二乙酰吗啡二

120、乙酰吗啡50 50 ugmlugml-1-1。标准化的给。标准化的给药泵，以利于药泵，以利于PCEAPCEA。仔细检查给药装置与仔细检查给药装置与管道。给药系统需有管道。给药系统需有细菌过滤器。细菌过滤器。 62手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 结结语语 采取措施采取措施病人方面病人方面 操作与实施方面操作与实施方面 医务人员要求医务人员要求 监测监测 负责负责PCEAPCEA的医务的医务人员应训练有素，熟人员应训练有素，熟悉悉PCEAPCEA程序和急性疼程序和急性疼痛诊断与治疗。必须痛诊断与治疗。必须特别注意：鉴别与处特别注意：鉴别与处理并发症，包括低血理并发症，包括低血压、呼

121、吸抑制、镇痛压、呼吸抑制、镇痛不全、运动阻滞、恶不全、运动阻滞、恶心呕吐等；同时病人心呕吐等；同时病人是否应用防止血栓形是否应用防止血栓形成的药物和抗凝血药；成的药物和抗凝血药；与病房医护人员讨论与病房医护人员讨论病人病情；每病人病情；每2424小时小时至少巡视一次。记录至少巡视一次。记录病人有关资料。病人有关资料。 63手术后硬膜外镇痛的效能与安全硬膜外镇痛的安全性 结结语语 采取措施采取措施病人方面病人方面 操作与实施方面操作与实施方面 医务人员要求医务人员要求 监测监测 常规测定病人常规测定病人疼痛评分，心血管疼痛评分，心血管与呼吸参数，镇静与呼吸参数，镇静评分，运动与感觉评分，运动与感

122、觉阻滞平面；每日查阻滞平面；每日查看硬膜外穿剌点。看硬膜外穿剌点。 64手术后硬膜外镇痛的效能与安全与与PCAPCA有关的临床问题有关的临床问题副作用副作用轻度副作用：恶心、呕吐、出汗和瘙痒轻度副作用：恶心、呕吐、出汗和瘙痒主要副作用：呼吸抑制主要副作用：呼吸抑制机械问题：虹吸现象、输送障碍机械问题：虹吸现象、输送障碍使用者问题：意外事故、干预使用者问题：意外事故、干预65手术后硬膜外镇痛的效能与安全PCAPCA临床潜在危险临床潜在危险病例选择：脑功能障碍、肝昏迷、病例选择：脑功能障碍、肝昏迷、OSISOSIS等等医嘱：剂量与容量医嘱：剂量与容量配药：宜程序化配药：宜程序化连接：专用、近入口、牢固连接：专用、近入口、牢固PCAPCA装置故障：破损、漏气、失灵等装置故障：破损、漏气、失灵等病人及装置移动：病人及装置移动：药物不良反应：药物不良反应：MAOIMAOI与哌替啶等与哌替啶等前景：常规制度；监测、及时发现与准确处理前景：常规制度；监测、及时发现与准确处理66手术后硬膜外镇痛的效能与安全欢迎登陆欢迎登陆第二军医大学第二军医大学第一附属医院麻醉科网页第一附属医院麻醉科网页东方麻醉网东方麻醉网67手术后硬膜外镇痛的效能与安全