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1、老年呼吸系统疾病,邓州市卫生学校临床教研室 孙培荫,第一节 呼吸系统的老化改变,一、呼吸系统的组织结构改变 1.鼻 老年人鼻黏膜变薄，腺体萎缩，上呼吸道加温与湿化减弱 2.咽喉 黏膜及淋巴组织萎缩，易患上呼吸道感染，喉防御反射迟钝易患吸入性肺炎 3.气管、支气管 粘膜上皮及黏膜下腺体萎缩，外膜中软骨退行性变；小气道杯状细胞数增多，分泌亢进黏液滞留，部分管腔变窄，易发生呼气性呼吸困难。,4.肺 “老年肺”是肺组织结构老化的概括 肺组织呈灰黑色；肺组织回缩速度慢回缩程度 小；肺体积变小重量变轻；肺泡壁变薄血供减少；肺泡管及呼吸性支气管增大。致肺功能降低 5.胸廓 老年人椎骨退行性变及骨质疏松，肋软
2、骨钙 化，胸廓顺应性降低；呼吸肌肌肉萎缩，导致呼吸肌肌力下降，呼呼吸频率降低。,二、呼吸系统的生理功能改变,老年人呼吸系统组织结构上的变化必然导致功能的降低，且随增龄而加速。如以20岁的肺功能为100%，60岁的肺功能则为75%，到80岁时降到60%。呼吸贮备功能变化最早而且受损最为明显。 肺通功能 1.肺容量： 潮气量（VT） 补吸气量（IRV）及补呼气量（ERV）,肺活量（VC） 残气量（RV）及功能残气量（FRV） 肺总量（TLC）=VT+IRV+ERV+RV 均随增龄而减少 2.肺通气量：每分通气量（MV 肺换气功能 1.动脉血氧分压和二氧化碳分压 前者随增龄降低 2.呼吸膜厚度和有效
3、面积 肺通气量（V）与肺血流量（Q）比值 均随增龄而降低,第二节 老年肺炎,一、老年感染性疾病概述,1. 老年人的抗感染免疫系统 免疫屏障：皮肤、黏膜、呼吸及消化泌 尿道 黏膜 免疫器官：胸腺老龄性退化 组织细胞：吞噬、天然杀 伤细胞、T细胞 B细胞 免疫因子：白介素、集落刺激因子、干扰 素、肿瘤坏死因子等。,2. 老年感染疾病的流行病学与临床特征 （1）流行病学特征 1）共同特征： A.病原体：老年感染性疾病与一般感染性疾病一样，都是由其特异的病原体引起的。 B.传染性 C.流行性 D.免疫性 E.季节性 F.地区性,2）.老年人的特点 A.老年人暴露于致病菌环境中的机会增加，老年人慢性病多
4、，就诊和住院次数较多，因此院内感染的危险性增加。 B.随年龄增长而产生的生理变化对感染反应的影响较大 C.老年人防御功能的障碍致使抗感染能力低下 D.老年人慢性病多增加了感染的可能性,（2）. 临床特征 1）. 症状与体征的不典型 2）. 病程长，恢复慢 3）. 并发症多，死亡率高 4）. 易出现药物毒副反应,二、老年肺炎 肺炎是老年人常见病，在老年人直接死亡原因中占重要地位，为年青肺炎的1020倍，且生前“漏诊率”可达34%,1. 病因特点 1）革兰阴性杆菌多见 2）呼吸道条件致病菌感染逐渐增多 老年人由于机体温表抵抗菌素力降 低成本，口咽部的常存菌（真菌、厌 气菌）可引起肺炎 3）混合感染
5、多见：细菌、病毒、真菌 4）耐药菌增多：抗生素大量及广泛引起。,2.老年肺炎的临床特点,老年肺炎常缺乏明显呼吸系统症状，症状多不 典型，病情进展快，易发出漏诊、错诊。 （1）.多无发热，胸痛、咯铁锈色痰等典型症状 （2）.首发症状常以非呼吸道症状突出 （3）.缺乏典型体征 （4）.实验室检查结果不典型 1）血液检查 2）动脉血气分析 3）胸片 4）基础疾病多，已发生多脏器功能衰竭 5）并发症多而重：呼衰、休克等,3. 常见类型,1）吸入性肺炎：吸入的物体不同可分为三种：吸入固体食物、吸入胃液、吸入致病菌 2）革兰阴性杆菌肺炎：院外感染的肺炎中占20%，而院内感染中占15%80%。死亡率可达50
6、%以上。病原菌主要有大肠杆菌、变形杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、克雷白肺炎杆菌等。可分为1社会获得性肺炎2医院获得性肺炎。 3）支原体肺炎：支原体肺炎在老年肺部感染中占20%。起病隐匿。有类似病毒感染表现抗生素治疗效果欠佳；病情与胸片不符；下肺炎并有少量胸腔积液。,4）终末期肺炎： 是指病人临终前发生的肺炎。 1发热或寒战、呼吸困难或紫绀与原发病不相符；2低血压休克或昏迷加重不能用原发病解释； 3脓血症； 4肺部呼吸音减弱或消失。 5）医院获得性肺炎： 病原学复杂。革兰阴性杆菌最多，还有革兰阳性菌及真菌。 诊断本类肺炎标准有：,1.发生肺炎前至少住院已48h以上， 2肺炎症状和体征出现于出院后8d
7、内 3患难与共病前至少48小时： 4因肺部炎症而住院，经治疗一度好转，但以后 再出现发热及肺炎症状5痰培养连续2次分离 出相同病原菌。,三、治疗要点,1.控制感染 1）抗生素的选择 （1）凭临床经验选药（社区及院内） （2）依据致病菌及其药敏选药 革兰阳性球菌，革兰阴性菌，军团菌、衣原体支原体，厌氧菌。 2）抗菌素菌药物的合理应用 应掌握以下原则： （1）熟悉选取用药物的适应征、抗生素活性、药动学、药效学和副作用,（2）根据患者的生理、病理免疫状态合理用药。老年人血浆白蛋白减少，肾功能减退，肝脏酶活力下降，用药后血药浓度较青年人高，半衰期延长，易发出毒副作用，故用药量应小，为成人用药量的50%
8、70%（1/22/3）。根据肾功能情况选择用药，慎用氨基糖甙类。 （3）老年人胃酸分泌减少，胃排空时间长，肠蠕动减弱，易影响药物的吸收，对中、重症患者，应采用静脉给药为主，病情好转后改口服。,（4）及早确定病原学诊断 根据致病菌及药物敏感度测定，选择用 药。 （5）掌握给药方案及疗程 （6）治疗中应严密观察不良反应，避免增加毒副作用，发挥协同作用。,2. 促进排痰 补充水分、鼓励咳嗽、翻身拍背、使用 祛痰药、超声雾化等。 3. 纠正缺氧 4. 防止误吸 抬高头部、插胃管鼻饲、加强口腔护理。 5.重视并发症和并存病的处理 经处理后病情不改善或改善缓慢，除重新考 虑诊断，应警惕并发症发生。,老年呼
9、吸衰竭,呼吸衰竭：是一种临床综合征，是由各种原因引起肺功能严重损害，导致缺氧或并有二氧化碳潴留，严重威胁人体器官功能的状况。呼吸衰竭的动脉血气标准为：动脉血氧分压低于60mmHg(8Kpa)，伴或不伴有二氧化碳大于50mmHg（6.6KPa）。老年人呼吸衰竭病因与发病机制与非老年人呼吸衰竭基本一致。,临床表现 1.常见的临床表现 基础疾病的临床表现加上低氧血症和 高碳酸血症的临床表现。呼吸困难是临床最 早出现的症状，当血液中还原血红蛋白绝对 超过50g/L，一般就可以出现紫绀体征：当 二氧化碳潴留时，病人会出头痛，心率增 快，烦躁不安，意识混乱，焦急，谵妄，外 周和结膜的充血和扑翼样震颤。,2
10、.老年慢性呼吸衰竭的临床特点 老年人各脏器的老化，尤其是存在慢性肺脏疾病时，使其临床表现亦不典型。 烦躁不安、反应迟钝或神志恍惚等神经症状较突出；长期缺氧及高碳酸血症易出现胃应激出血，易合并多脏器功能衰竭。,诊断 主要论断依据如下： 1.呼吸系统疾病或其他导致呼吸衰竭的病史 2.有与缺氧和二氧化碳潴留有关的表现 3.血气分析是主要依据。在海平面上吸空气时，PaO2低于60 mmHg (8Kpa), PaCO2正常或略低为I型呼吸衰竭：PaO2低于60 mmHg (8kpa), PaCO2大于50 mmHg (6.6Kpa)时为II型呼吸衰竭,治疗 对老年呼吸衰竭急性恶化应果断、积极及 正确治疗
11、 治疗原则： 病因治疗、改善呼吸功能、纠正酸碱 失调及水电解质紊乱、防止并发症。 治疗的重要点： 建立通畅的呼吸道，适当氧疗，保证 足够肺泡通气。,（一）呼吸支持治疗 1.呼吸支持包括非通气支持和通气支持治疗 非通气支持 急性呼吸衰竭的治疗主要是确保重要器官的氧气充足供应。吸入氧的最低浓度是使血氧饱和度达90%。对于阻塞性气道疾病所致呼吸衰竭，通常通过鼻导管（1 3 L/min ）给予低流量氧气吸入。氧气治疗必不可少，氧疗是治疗本病的重要手段之一。,2.通气支持 主要是维持气道的开放和确保肺泡足够的通气，可以分为面罩、气管插和机械通气。 1）非创伤性的正压通气 2）气管插管： 气管插管的适应证
12、为 1补氧气仍然有低氧血症 2上气道阻塞 3气道保护受到损害 4不能有效清除气道分泌物 5 呼吸性酸中毒 6呼吸停止。,一般来说，紧急情况时优先选择使用经口气管内插管而不使用经鼻气管内插管，经口气管内插管更简易、更快、创伤小。 3）机械通气： 1.呼吸停止 2.急性高碳酸血症经治疗不能纠正者 3.严重的低氧血症 4）机械通气的并发症,（二）呼吸兴奋剂的应用 （三）一般支持治疗 尽量通过肠补充营养，亦可肠外补充营养。同时注意补充维生素和多种微量元素。低血钾和低血磷可以加重由于呼吸肌无力引起的低通气。 （四）对症治疗 1.控制感染 2.解除支气管痉挛和保持呼吸道畅通 3.纠正酸碱失调和电解质紊乱 4.并发症的处理,谢谢,
