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1、高层建筑消防安全综合治理自查情况登记表（A3纸)高层建筑名称管理使用单位名称（盖章）地 址建筑类别高层公共建筑 共 栋，最高 米高层住宅 共 栋，最高 米消防安全责任人 联系电话消防安全管理人联系电话自查内容自查发现的问题及整改措施（如不涉及请填写不涉及）1、是否依法通过建设工程消防设计审核和竣工验收（备案）；2、建筑外墙保温材料是否违规使用易燃可燃材料；外保温防护层是否存在破损开裂、脱落；建筑外墙是否使用铝塑板等易燃可燃材料。3、是否明确消防安全管理机构，建立消防安全管理制度和操作规程，逐级逐岗位落实消防安全责任。4、消防控制室值班人员是否持证上岗；建筑消防设施是否存在故障、损坏或瘫痪；是否
2、与具备资质的维护保养机构签订合同；维保机构是否依法开展维护保养。5、水泵接合器是否喷涂明显标识，并保持完整；消防车通道是否违规设置建筑物、隔离桩等影响消防车通行的障碍物。6、疏散楼梯、安全出口数量、形式是否满足设计要求；是否存在占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口；避难层（间）是否堆放杂物或擅自改变用途。7、常闭式防火门是否存在损坏或构件缺失；管道井、电缆井是否封堵严密，是否堆放杂物或占用，检查门是否破损或缺失。8、是否存在私拉乱接电气线路，违规使用瓶装液化石油气；是否设置燃气泄漏报警和紧急切断装置；疏散楼梯、门厅是否存在违规停放电动自行车、违规充电现象。9、是否建立严格的动用明火作业制度，并落
3、实现场监护和安全措施。10、是否利用楼宇电视、电梯广告、橱窗、板报等媒介，开展“进楼入户”式宣传提示，宣传普及高层建筑防火、灭火和逃生自救知识。11、属于重点单位的场所是否按标准建立微型消防站并具备扑救初期火灾的能力，其它单位是否建立志愿消防队伍；微型消防站人员是否熟悉岗位职责，掌握扑救初起火灾的业务技能和防火巡查的基本知识；是否制定灭火及应急疏散预案，每半年至少组织一次演练。其它问题： 市 区 乡镇（街道）说明：1、本表一式3份，由高层建筑使用管理单位组织开展自查，如实填写相关情况并经负责人签字，加盖单位印章后，1份留存，1份报辖区公安机关消防机构，1份报当地住房城乡建设部门，其中高层住宅建筑自查自纠登记表同时报辖区公安派出所。2、本表作为消防安全责任追究的重要依据。3、单位法定代表人将下述内容如实抄写至横线处：“以上内容本人已认真核查，情况属实，如因瞒报导致发生火灾事故，本单位承担一切责任”。 填表人：（签字）： 时间： 年 月 日 单位负责人（签字）： 身份证号： 时间： 年 月 日
