各科室自评表

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1、医疗质量管理 1.1.1 C 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核内容、考核办法、质量指标。 符合 不符 符合 1.1.2 C 有医疗质量管理考核体系和管理流程。 不符 符合 1.1.3 B 进行医疗质量考核，并有记录。 不符 符合 1.1.4 A 对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。 不符 医疗技术管理 1.2.1 C 有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批符合 程序。 不符 C 有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 符合 1.2.2 不符 符合 1.2.3 C 主管部门履行监管职责，根据监管情

2、况，定期更新授权项目。 不符 符合 1.2.4 C 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 不符 符合 1.2.5 B 有诊疗技术资格许可授权考评组织。医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自不符 开展手术的案例。 符合 A 主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。 1.2.6 不符 临床路径 1.3.C 有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。有临床路径管理委员会符合 1 和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。 不符 1.3.C 将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量

3、管理的重要符合 2 内容。医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室不符 间的协调机制。 C 有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质1.3.符合量管理标准。 3 不符 C 有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。 1.3.符合 4 不符 1.3.符合B 有对执行临床路径与单病种质量管理的病例进行监测的相关规定与程序。 5 不符 1.3.A 有临床路径与单病种质量管理信息平台。对临床路径与单病种质量管理实时监测。 符合 6 不符 住院诊疗规范 1.4.C 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。有缩短平均住院日的具体措施。符合 1 （1

4、）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检不符 查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。 C 应用“临床路径”缩短患者平均住院日。 符合1.4.不符 2 符合1.4.C 相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。 不符 3 符合1.4.B 平均住院日达到控制目标。对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管不符 4 理规定。 符合1.4.A 根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。 不符 5 手术治疗管理 1.5.1 C 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管

5、理的数据库。(1)住院重点手术总例数、符合 死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。(2)手术后并发症例数。(3)手术后感染例数（按“手术不符 风险评估表”的要求分类）。(4)围术期预防性抗菌药的使用。(5)单病种过程（核心）质量管理的病种。 C 定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。 符合 1.5.2 不符 符合 1.5.3 C 有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。(1) 手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录不符 于病历之中。(2)手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供

6、选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。 B 根据数据分析，采取有针对性的改进措施。 1.5.4 符合 不符 符合 1.5.5 A 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 不符 符合 1.5.6 A 知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 不符 麻醉管理 1.6.C 麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3。 符合 1 不符 1.6.C 麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。 符合 2 不符 1.6.C 复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室符合 3 配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。 不符 1.6.B 对麻醉复苏

7、室的医护人员进行定期培训与考核。 符合 4 不符 1.6.符合B 对设施设备进行定期维护。 5 不符 1.6.符合A 配置符合规定要求，管理措施到位。 6 不符 急诊管理、 1.7.C 医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定，相关科室与人员均符合 1 能知晓与遵循。主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 不符 1.7.C 医院对急诊有明确的质量与安全指标。科室能开展定期评价活动，解读评价结果，符合 2 有持续改进效果的记录。 不符 1.7.C 有相关工作统计指标：(1)接受急诊诊疗总例数与死亡例数。 (2) 进入急诊抢救符合 3 室总人数与死亡例数。(3) 急诊分诊与

8、急诊就诊患者例数之比。(4)急诊高危患者不符 （符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间。(5) 急诊高危患者收住院比例（%）。(6) 对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。 C 急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关1.7.符合节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”平均停留时间小4 不符 于60分钟。 C 有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。 1.7.符合 5 不符 1.7.符合C 实施急诊患者优先住院的机制与制度，实施急诊分区救治

9、。 6 不符 1.7.符合B 有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整， 7 不符 持续改进会诊质量。 符合 1.7. A 主管部门履行监管责任，对急诊工作存在问题与缺陷有改进措施。 重症医学管理 1.8.C 有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 符合 1 不符 1.8.符合C 有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 2 不符 1.8.符合C 对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 3 不符 1.8.C 有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小符合 4 时重返重症医学科率、呼吸机相关性

10、肺炎（）的发生率、中心静脉导管相不符 关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。 C 有抗菌药物使用与管理的相关规定。 符合1.8.不符 5 符合1.8.C 转入转出患者与标准的符合率90%；抗菌药物合理使用率90%；疾病严重程度不符 6 评估率达100%。 符合1.8.B 有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 不符 7 符合1.8.A 落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。 不符 8 护理管理 1.9.C 有医院优质护理服务规划、目标及实施方案，有保障制度和措施及考评激励机制。

11、 符合 1 不符 1.9.C 有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护理人员知晓率100% 符合 2 不符 1.9.C 根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。 符合 3 不符 1.9.符合C 优质护理服务病房覆盖率50%。 4 不符 1.9.符合B 根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作 5 不符 中的责任制。 1.9.符合A 依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。 6 不符 药事与药物使用管理 1.10.C 药事管理组织有抗菌药物管理小组。召开抗菌药物管理小组会议4次/年。 符合 1 不符 1.

12、10.符合C 有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。有医院抗菌药物临床应用的 2 不符 监测与评价分析报告。将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。 1.10.C 根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不符合 3 超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。(1) 门诊患者抗菌药物使用率20% 不符 (2) 住院患者抗菌药物使用率60% C 参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。 符合1.10.不符 4 符合1.10.C 麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律不符 5 法规、规章制定相应的管理制度

13、。有“特殊管理药品”的应急预案。 符合1.10.C “特殊管理药品”有安全设施。有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理不符 6 的制度与程序，有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。 B 药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查，至少每月1次。各相关科室有相应的1.10.符合“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。 7 不符 A “特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。 1.10.符合 8 不符 输血管理 1.11.C 医院有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、符合 1 有效、科学用血。 不符 1.11.C 医院

14、有明确规定的流程，明确规定从发血到输血结束的最长时限。 符合 2 不符 1.11.符合C 输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。 3 不符 1.11.符合C 制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。 4 不符 1.11.符合C 在血液输注过程中不得添加任何药物。 5 不符 1.11.符合C 输血全过程的信息应及时、完整记录于病历中。 6 不符 1.11.符合B 输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。 7 不符 1.11.符合A 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 8 不符 医院管理 1.12.1 C 定期开展手卫生知识与

15、技能的培训，并有记录。 符合 不符 符合 1.12.2 C 手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。 不符 符合 1.12.3 C 医务人员手卫生知晓率100%。 不符 符合 1.12.4 B 有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。 不符 符合 1.12.5 A 医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率95%。 不符 病历病案管理 1.13.1 C 对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 符合 不符 符合 1.13.2 C 疾病分类编码人员有资质与技能要求。 不符 符合 1.13.3 C 有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 不符 符合 1.13.4 C 有出院病案信息的查询系统。 不符 符合 1.13.5 C 病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量