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1、动火作业证申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火方式动火地点动火时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止动火作业负责人动火人动火分析时间年 月 日 时年 月 日 时年 月 日 时分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，
2、把线未穿过下水井或其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m9现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块10其他安全措施： 编制人：生产单位负责人监火人动火初审人实施安全教育人申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分安全管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分动火审批人意见 签字： 年 月 日 时 分动火前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分进入受限空间作业许可证编号施工地点所属车间受限空间名称：受限空间主要介质主要危险因素检修作业内容所属车间负责人作业公司作业负责人作业人作业监护人作业时间 年
3、 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分采样分析分析项目有毒有害介质含量可燃气含量氧含量取样时间取样部位分析人分析标准分析数据序号主要安全措施确认人签字1作业前对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离、列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人作业；必要是采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧5相关设备进行处理，带搅拌机的 应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具7检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物8盛装
4、过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险有害因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）11其他补充措施12危害识别：施工作业负责人意见年 月 日公司领导审批意见年 月 日完工验收：签名： 年 月 日 时 分 动土安全作业证编号 申请公司申请人作业公司作业地点电源接入点电 压监护人作业时间自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分止动土作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)：项目负责人： 年 月 日 时 分危害识别：动土安全措施（执行背面）：作业负责人： 年 月 日 时 分作业地
5、段负责人意见负责人： 年 月 日 时 分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见： 年 月 日 时 分完工验收 检查签字： 年 月 日 时 分动土安全作业证 (背面)安全措施序号 安 全 措 施确认人签名1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证3地下电力电缆已确认，保护措施已落实4地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实6已按作业方案图划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业公司交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围
6、栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯B. 36V、24V、12V防爆型灯14作业人员已佩戴安全帽等防护器具。15动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，已在总图上做标记16其他补充措施： 临时用电作业许可证编号申请作业公司工程名称施工公司施工地点用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电人电工证号监护人临时用电时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时
7、分序号主要安全措施确认人签字1安装临时线路人员持电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单相和混用线路采用五线制4临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m5临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m7现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施8临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他补充安全措施：危害识别：临时用电公司意见供电主管部门意见供电执行公司意见年 月 日年 月 日年 月 日完
8、工验收： 签名： 年 月 日 时 分 高处作业许可证编 号施工单位所属单位施工地点作业内容填写人作业人开工时间 年 月 日 时 分序号主要安全措施确认人签名1 作业人员身体条件符合要求2 作业人员着装符合工作要求3 作业人员佩戴安全带4 作业人员携带有工具袋5 作业人员佩戴 A、过滤式呼吸器；B、空气式呼吸器6 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程7 垂直分层作业中间有隔离设施8 梯子或绳梯符合安全规程规定9 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上10 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯 补充措施： 危害识别：施工作业负责人意见现场负责人意见公司领导审批意见年 月 日年 月 日
9、年 月 日完工验收： 年 月 日 时 分 签名：设备检修安全作业证许可证编号检修公司检修设备名称检修地点检修人员监护人作业内容填写人作业时间年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分采样分析采样时间检测时间氧气含量可燃气体含量有毒气体含量分析工签名序号主要安全措施确认人签名1按规程停车，断电，切断检修设备上电源，在电源开关上加挂“禁止启动”的安全标志，并加锁2检查使用的检修工具3所有与设备有联系的阀门、管道加盲板隔绝，4如设备检修时、需用火、进入受限高间、盲板抽堵、临时用电、高处、吊装则应办理相应作业证及落实安全措施5对可燃、有毒、有害物质进行置换、冲洗至分析合格6设备检修前30分钟内取样分析检测合格，7焊工、电工、压力容器检修人员应持证上岗8检修人员穿戴相应的防护用品和使用防护用具；选择配备灭火器9作业现场夜间有充足照明10设警示牌並设定警示区域11检查工器具，氧气瓶与乙炔气瓶保持安全间距， 补充措施：危害识别：施工作业负责人意见基层公司负责人意见会签公司意见建设公司领导审批意见年 月 日年 月 日年
