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1、中职生行为习惯调查问卷基本情况（请在相应选项后面的括号中打）1、你的年级 A、高一（ ） B、高二（ ） C、高三（ ） 2、你的性别 A、男（ ） B、女 （ ）学习习惯（请在相应选项后面的括号中打）3、你会经常迟到吗A、会（ ） B、有时会（ ） C、不会（ ） 4、早晨到校后，你能自觉早读吗A、能（ ） B、不能（ ） C、在老师或班干部的督促下能（ ） 5、上课前，你能作好准备吗？（如准备好教科书、文具，上厕所等等）A、能 （ ） B、不能 （ ） C|、在老师或班干部的督促下能 （ ）6、课堂上，你会主动表达自己的意见吗？（比如举手发言，和同学讨论等）A、会 （ ） B、不会 （ ）
2、 C、有时会 （ ）7、你每天能按时交作业吗？A、能按时交 （ ） B、有时能按时交 （ ） C、经常不能按时交 （ ）8、上课时，你会不听课，和其他同学说话吗A、会 （ ） B、有时会 （ ） C、不会 （ ）9、上课时，你会做与学习无关的事情吗A、会 （ ） B、有时会 （ ） C、不会 （ ）10、做练习、作业时碰到难题时，你会认真思考吗A、会 （ ） B、有时会 （ ） C、不会 （ ）11、课堂上学习后，你会认真复习和认真完成作业吗A、会 （ ） B、有时会 （ ） C、不会 （ ）12、课堂上，你有没有故意大声回答问题，影响别人听课的A、有 （ ） B、有时有 （ ） C、没有 （
3、 ）13、做作业时，你有因为没有认真读题而做错题吗A、经常有 （ ） B、有时有 （ ） C、没有 （ ）行为习惯（请在相应选项后面的括号中打）14、本班同学参加比赛，你会关心吗A、会 （ ） B、有时会 （ ） C|、不会 （ ）15、同学受到老师表扬，你会关心吗A、会 （ ） B、有时会 （ ） C、不会 （ ）16、你有给同学或老师起绰号吗A、有 （ ） B、有时有 （ ） C、没有 （ ）17、同学发言的时候，你会静下心来认真听吗A、会 （ ） B、有时会 C、不会 18、同学发言结束的时候，你会鼓掌吗A、会 （ ） B、有时会 （ ） C、不会 （ ）19、在校里校外，你会乱扔垃圾吗
4、A、会 （ ） B、有时会 （ ） C、不会 （ ）20、你有没有在桌椅上乱写乱画A、有 （ ） B、有时有 （ ） C、没有 （ ）21、打扫清洁时，你有没有拖拖拉拉，不认真打扫的A、有 （ ） B、有时有 （ ） C、没有 （ ）22、同学们午休时，你会轻手轻脚，避免影响他人休息吗A、会 （ ） B、有时会 （ ） C|、不会 （ ）23、培养学生良好的学习和行为习惯，你觉得我们应该采用什么的方式A、班干部管理 （ ） B、班主任个别谈话 （ ） C、开展主题班会 D、（ ） 其它 （ ）24、每周父母会给你多少伙食费 A、100元左右（ ）B、200元左右（ ）C、300元以上（ ）25
5、、在课堂上出现违反纪律行为时，任课老师的态度是： A、经常制止并教育（ ）B、个别教师会教育（ ）C、不闻不问（ ）26、当与他人发生矛盾时，你是否能控制自己的情绪 A、能（ ）B、不能（ ）C、一般情况下可以（ ）27、你对学生染发、戴首饰、穿奇装异服等行为的看法是：吗？ A、学生不应该像社会上的人，应保持学生本色（ ）B、可以接受（ ）C、无所谓，穿着打扮是个人自由（ ）28、根据你的观察，你认为班级的课堂纪律怎么样？ A、很好（ ）B、好（ ）C、一般（ ）D、不好（ ）29、下列品行中，你认为最重要的两项是什么？ 多选题A、诚信（ ）B、勤奋（ ）C、团结（ ）D、正直（ ）E、责任（
6、 ）F、孝敬（ ）G、守法（ ）H、公平（ ）I、进取（ ）G、自律（ ）30、做完了问卷调查，你关于学习习惯和行为习惯，你认识到自己有哪些优缺点呢？答：关于中学生行为习惯现状的调查问卷亲爱的同学：为了进一步了解学校与家庭对学生行为习惯养成的影响，我们组织了这次问卷调查。调查只用于研究，不记姓名。你的看法对我们很重要，请如实回答你的实际情况和真实看法，并将一个选项编号填入相应括号内，谢谢你的合作！ （请在相应的括号内打）一、个人基本情况1、性别： 男（ ） 女（ ）2、你是： A、独生子女（ ） B、非独生子女（ ）3、你的家庭结构： A、四代同堂（ ）B、三代同堂（ ）C、核心家庭（父母与子
7、女）（ ）D、其他类型（如单亲等）（ ）4、你父亲的文化程度是： A、小学（ ）B、初中（ ）C、高中（ ）D、中专（ ）E、大专及以上（ ）F、不知道（ ）5、你母亲的文化程度是： A、小学（ ）B、初中（ ）C、高中（ ）D、中专（ ）E、大专及以上（ ）F、不知道（ ）6、你感到家庭生活水平在宝应属于： *A、富裕B、一般C、贫困（享受低保政策）7、A7、近几年你家庭生活状况的变化是： *A、越来越好B、没变化C、越来越差二、家庭环境8、B1、你回到家的感觉是： *A、 宽松B、温馨C、没感觉D、无聊E、压抑9、B2、你觉得你和父母关系相处的如何： *A、很融洽B、比较融洽C、不融洽D、
8、很差10、B3、你父母平时最关心你哪一方面？ *A、学习成绩B、交往能力C、身体状况D、兴趣特长E、内心想法F、品行习惯11、B4、你父母平时是以怎样的方式与你沟通？ *A、命令式B、平等式C、哀求式D、基本不沟通12、B5、当你犯错误时，你父母采取的方式： *A、说理式B、棍棒式C、听之任之13、B6、你平时在家中，你使用电脑经常用于： * 多选题A、查找资料用于完成作业B、维护个人网站（如博客、QQ空间等）C、浏览国内外新闻、军事、体育、娱乐等方面的信息、收发邮件D、聊天或玩游戏E、下载动漫、新电影、流行歌曲欣赏或看DVDF、其他14、父母对你上网的时间有规定吗？ *A、有，我能执行B、有
9、，但我有时不能执行C、没有明确规定15、B8、你父母会主动同你的班主任联系（面谈、打电话、书信等）吗？ *A、会B、特别需要时才联系C、不会16、B9、自己的事情自己做，尽自己所能参与家务劳动，至少将来能够自己照顾自己。你父母这样要求你吗？ *A、经常这样要求我B、有时候会这样要求我C、只要我好好读书，不需要我做家务。17、B10、当学校组织课外实践活动时，你父母的态度是 *A、赞成，并对我进行行为、安全方面的教育。B、不赞成。C、没有发表意见。18、B11、父母看到你随意插队，乱扔垃圾时会进行制止吗？ *A、会B、偶尔会C、不会19、B12每周父母会给你多少伙食费 *A、100元左右B、20
10、0元左右C、300元以上三、教师行为20、C1、你对校园环境感到： *A、很好B、好C、一般D、不好21、C2、现在的学校里，有没有你喜爱的老师？ *A、有B、没有22、C3、当你有过失行为时，教师会采用哪些行为？ *A、 给我解释机会且多方了解情况。B、 能多方了解情况但不给本人解释机会。C、 会主观武断地批评。D、 不闻不问。23、C4、你对老师的日常教学行为感到： *A、 对大多数教师满意B、 对少数教师满意C、一个也不满意24、C5、在课堂上出现违反纪律行为时，任课老师的态度是： *A、经常制止并教育B、个别教师会教育C、不闻不问25、班主任对你们进行“道德”教育，给你留下的印象，你认
11、为： *A、深刻B、比较深刻C、不深刻D、没有什么印象26、C7、你对哪一种有关行为规范教育的方式最感兴趣 *A、学生自己组织参与的主题班会课B、老师进行各项规章制度的分析解释C、学校以广播校会的方式进行教育D、老师组织学生讨论如何遵守各项规范27、C8、你认为教师的不良行为对你有影响吗 *A、有影响B、无影响C、有一点影响D、无所谓四、学生行为（一）28、D1、你认为自己的成长受谁的影响最大。 *A、父亲B、母亲C、教师D、同伴E、明星F、文学作品人物G、科学家H、革命领袖I、英雄模范29、D2、你和班级同学的关系相处得如何？ *A、父亲B、母亲C、教师D、同伴F、写日记G、对谁都不讲，也不
12、写日记30、D3、你最愿意把心里话和谁交流？ *A、父亲B、母亲C、教师D、同伴E、明星F、文学作品人物G、科学家H、革命领袖I、英雄模范31、D4、当与他人发生矛盾时，你是否能控制自己的情绪 *A、能B、不能C、一般情况下可以32、D5、你对男女同学之间交往过于亲密行为的看法是: *A、不必大惊小怪B、不应该C没想过33、D6、同学有什么困难，你会尽所能帮助吗？ *会有时会不会34、D7、碰见熟人、同学、老师你会主动打招呼吗？ *会有时会不会35、D8、你与人交流时会使用文明用语吗？ *A、经常使用B、很少使用C、基本不用 学生行为（二）36、E1、你在参加学校的升旗仪式时，会庄重严肃，行注
13、目礼并高唱国歌吗？ *会B、不会C、有时会37、E2、你对学生染发、戴首饰、穿奇装异服等行为的看法是：吗？ *A、学生不应该像社会上的人，应保持学生本色B、可以接受C、无所谓，穿着打扮是个人自由38、E3、如果学校没有检查制度，你每天那能佩戴红领巾，穿着校服吗？ *能B、基本能做到C、不能做到39、E4、你会在学校随地丢垃圾吗？ *会不会有时会40、E5、你去过营业性网吧、舞厅、KTV等未成年人不适宜进的场所吗？ *A、没有B、偶尔有过C、经常有41、E6、你上网浏览过不健康网页吗？ *A、从来没有B、曾经因为好奇打开过几次C、经常看42、E7、你对学校、班级组织的文体、劳动等实践活动的态度是
14、 *A、积极参加B、曾经因为好奇打开过几次C、不参加43、E8、当你最后一个离开教室时，你会主动关好门窗、关闭日光灯吗？ *A、会B、有时会C、不会44、E9你对身边吸烟的人有什么感觉？ *A、厌恶B、无所谓C、自己也吸 学生行为（三）45、F1、你认为你学习是为了什么？ *A、 做一个对社会有用的人B、找个好工作C、让父母高兴D、考个好大学E、不清楚46、F2、你对你的学业成绩是否感到满意？ *A、很满意B、比较满意C、不满意47、F3、在课堂上你能积极主动参加讨论，回答老师的提问吗？ *A、能B、喜欢的科目或老师就会积极一点C、都不积极48、F4、你是如何对待学校布置的作业的？ *A、独立完成B、经常不能按时完成C、常常抄同学或参考书答案49、F5、你会主动做好各学科的预复习工作吗？ *A、经常会B、偶尔会C、从来不会50、F6、你有上课记笔记的习惯吗？ *A、有，是老师要求的B、有，是我认为有必要C、没有51、F7、平时你在拿到学科测试成绩后，你会采用哪种态度。 *A、只关注成绩B、会关注出错的题目并
