《急诊心律失常的诊断和治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急诊心律失常的诊断和治疗（60页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急诊心律失常的诊断和治疗,内容,快速型心律失常的诊断和治疗 缓慢型心律失常的诊断和治疗,约2%的急诊病人主诉有心动过速。 其中窄QRS心动过速占90%以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）。 宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上为VT。,流行病学,快速型心律失常的诊断和治疗,窄QRS心动过速：QRS波时间100次/min的心动过速称为窄QRS波心动过速,临床上多见。 宽QRS心动过速：QRS波时间0.12s，心率100次/min的心动过速称为宽QRS波心动过速。 为正确诊断与鉴别不同类型室上速，必须记录心动过速发作时的12导联心电图并与窦性心律时心电图对比分析。特别注意、
2、aVF与V1、V6导联P波与QRS波形态及P波与QRS波的相互关系。,临床评估,病人的状况是否稳定？ 有无严重的症状或体征？包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死等。 症状和体征是否由心动过速引起？,急诊快速性心律失常处理流程,窄QRS波心动过速的诊断流程,窄QRS波心动过速,心室率规则,心室率不规则,窦性心动过速,规则房速,房室结折返性心动过速,房室折返性心动过速,典型房扑,心房颤动,紊乱性房速,不等比下传房扑,窦性心动过速,心电图表现：符合窦性心律、心率大多在100150次/分，偶可达到200次/分。 临床意义：健康人吸烟、饮茶和咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动
3、。某些病例状态，如发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰、肺栓塞及应用肾上腺素、阿托品等药物。 治疗：针对病因和去除诱发因素，必要时受体阻滞剂如美托洛尔等减慢心率。,阵发性室上性心动过速,临床上最多见的是房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速。 原因：患者通常无器质性心脏病，不同年龄与性别均可发生。 心电图表现：频率在160 - 220次/min，节律规则，QRS波群大多保持窦性心律时形态，ST段压低和T波倒置常见，心动过速发作时P波有时无法辨认。,室上速处理原则,伴严重血流动力学障碍者应选用程控刺激或体外同步电复律。 无器质性心脏病，血流动力学稳定者可选用下列药物之一： ATP，可阻滞房室
4、结传导而终止折返活动。起效快（20秒），疗效高，因半衰期极短，故副作用持续时间亦很短。ATP首剂为10-20mg快速从近心端的大静脉推注，无效者2分钟后可给20mg再注射一次。 腺苷 首剂6-12mg生理盐水稀释后快速静脉推注，无效者2分钟后可给予12mg再静注一次。 禁忌证：窦房结功能不全、冠心病、支气管哮喘。,维拉帕米 首剂510mg/20ml生理盐水或葡萄糖液稀释后，缓慢静注10分钟，无效者，10分钟后可再注射5mg。 地尔硫卓 使用方法和剂量与维拉帕米相同，总量可达25mg。 普罗帕酮 首剂70mg(1.01.5mg/kg)静脉注射10分钟，无效者10分钟后重复注射70mg，总剂量不宜
5、超过210mg。,室上速处理原则（续）,注意事项,伴心功能不全或低血压者 禁用维拉帕米、地尔硫卓与普罗帕酮，应使用电复律或心房调搏法终止。 伴有慢性阻塞性肺脏疾病者，不用可收缩支气管平滑肌的药物如腺苷和普罗帕酮，可用钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）。 先后使用上述各类不同房室结阻滞剂，其药效有相加作用，例如维拉帕米治疗无效者不能立即给予腺苷类，以防发生高度房室传导阻滞或心脏停搏。,心房扑动,心电图表现为P波消失，代之以快速而规则的扑动波，其频率常在250350次/分，扑动波之间常无等电位线。扑动波常等比例下传，表现为规则的RR波，少数情况下不规则下传，RR呈不规则状。 AFL是一种不稳定的心律失
6、常，即大多呈阵发性，且易发展为房颤或自行转化为窦性心律。,房扑的急性期治疗,药物 直流电复律 心房快速起搏 选择何种方法取决于病人病情及血流动力学状态，亦取决于所在医院技术及设备条件。,伴严重血流动力学障碍者首选低能量（50J75J）同步电复律（成功率95%），但进食不久或有严重肺心病的病人使用麻醉剂可有不良反应，故一般应选用快速心房起搏或药物治疗。 对房室呈1 : 1传导（往往是通过旁路传导或用药不当诱发）的快速心室率AFL，应即刻使用直流电同步转复，否则易蜕变为室颤。 心内手术后一周内发生的房扑，可使用留置的暂时性心外膜导线电极快速起搏心房以终止心动过速。,房扑的急性期治疗,药物治疗,减慢
7、心室率：适用于AFL不能转复或转复后很快复发者。 无禁忌症者可静注地尔硫卓、异搏停或阻滞剂。 对有心功能不全或低血压者，可以使用洋地黄静脉制剂。 药物转复房扑：胺碘酮 适用于器质性心脏病病人，但不合并血流动力学障碍者。口服每日0.81.0g，直至总量达8g左右，复律后每天0.2g维持之。 普罗帕酮 顿服600mg或静脉缓慢注射70140mg，本药可使心房率明显减慢，从而导致房室呈1:1传导，故宜同时合用小剂量阻滞剂或钙拮抗剂。,心房颤动,房颤是临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常。 并非是一种良性心律失常。 发生率随年龄增加而增高。 缺血性脑卒中的主要原因之一。 快速心室率未能控制者，可
8、发生心动过速性心肌病。,心房颤动的治疗原则,控制心室率 复律和维持窦律 预防栓塞性事件 直流电转复心律 药物复律及维持窦性心律 非药物预防房颤复发 心脏起搏预防心房颤动,节律控制还是室率控制,ESC2010房颤指南,控制心室率的药物治疗,可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮。 伴充血性心力衰竭者，洋地黄可为一线药物，有些患者需要地高辛、钙拮抗剂和阻滞剂联合治疗。 伴房室旁路前传者，需注意以下几点： 禁用抑制房室结传导功能药物， 伴血流动力学恶化者，首选直流电复律， 血流动力学异常不明显者，选用普罗帕酮、普鲁卡因胺 或胺碘酮。,需要转复的血流动力学不稳定
9、的房颤,合并心肌缺血：ACS 有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰,合并低血压或休克 预激合并快速房颤 室率控制无法缓解患者的症状 以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内 判断是否为新发生的房颤有时困难,复律方法的选择,ESC2010房颤指南,抗心律失常药物转复心律,新近发生的房颤用药物复律成功率可70。 持续时间长的房颤转复成功率低。 静脉或口服普罗帕酮对无器质性心脏病房颤者安全有效；缺血性心 脏病、左心室EF降低、心力衰竭或严重传导障碍者，禁用C类药物复律。 胺碘酮、索他洛尔和新类药物复律有效。,药物转复主要事项,房颤持续时间48h或持续时间不明者，复律前后按常
10、规用华法林作抗凝治疗。 经胸电复律不成功， 可用药物降低除颤阈值后再使用电复律技术 继发于甲状腺功能亢进的房颤，复律应延迟到甲状腺功能恢复正常后进行。,房颤的血栓栓塞预防,哪些患者需要急性期抗凝 准备进行药物或电复律 可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤） 瓣膜病伴房颤 具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者 有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞，机械瓣置换术后等）,急性期转律的抗凝处理,无论房颤持续时间，转律均需抗凝（肝素或低分子肝素） 48h房颤，转复前3周抗凝，转复后，如无危险因素4周抗凝，有危险因素长期抗凝,预激综合征（WPW综合征） 伴快速性心律失常,临床特点 除正常房室传导
11、途径外存在附加房室旁路，心电图有预激表现，临床有心动过速发作。 预激本身不引起症状，房室间存在附加通道，发生严重心律失常，频率过快心动过速是持续发作房颤 冲动经不应期短旁路下传，会产生极快心室率并可能诱发室颤而导致休克、晕厥甚至猝死。 预激综合征合并室上性心动过速，临床以顺向型房室折返性心动过速最为常见，其次为心房颤动及逆向型或预激性房室折返性心动过速。,预激综合征伴快速性心律失常,心电图特点 1、预激综合征合并室上性心动过速 顺向型房室折返性心动过速：呈反复发作性，频率180-260次/min以上，节律规整，QRS波群形态正常（伴束支传导阻滞或室内差异性传导时QRS波群可增宽），伴有QRS波
12、电交替和（或）心动周期长短交替。 逆向型或预激性房室折返性心动过速：心室率常大于200次/min，delta波明显，QRS波群宽大畸形，不经电生理检查，此型极易与室速混淆，应注意。,预激综合征伴快速性心律失常,2 预激综合征并发房颤 房室结-希浦系统前传优势型、旁路前传优势型和中间型。 旁路前传优势型-旁路前传能力强或因误用房室结阻滞剂（洋地黄、阻滞剂、钙拮抗剂）使房室结-希浦系统前传封闭，冲动仅能或主要经旁路下传。 不应期短，心室率极快（200次/min），QRS波群呈完全预激形，极少数呈部分预激或室上性，血流动力学改变较明显，易诱发室颤,预激综合征伴快速性心律失常,急救处理 1 药物治疗
13、主要作用于房室结药物 延长房室结不应期,终止顺向型折返性心动过速 主要作用于旁路的药物 延长旁路有效不应期，用于冲动经旁路下传快速性心律失常如逆向型房室折返性心动过速和旁路下传为主房颤。 作用于房室结和旁路的药物 常用Ic类和类药物如普罗帕酮、氯卡尼和胺碘酮等。 2 直流电复律 紧急处理预激综合征伴任何类型快速性心律失常最有效措施。伴有明显血流动力学障碍应首选电复律，对药物疗效不佳或缺乏有效药物时，亦可用电复律，电击能量一般选100-150焦耳。,普萘洛尔 3-5mg稀释后缓慢静注 ATP 20-40mg快速静注，3-5min后可重复1次 西地兰 0.4mg稀释后缓慢静注，2h后无效可追加0.
14、2mg 维拉帕米 5-10mg稀释后静注，30min后可重复1次。,首选普罗帕酮1.0-1.5m8/kg静注，20min后可重复 或普鲁卡因酰胺50-100mg静注，5-10min1次，直至有效或总量达1000mg。 奎尼丁有缩短房室结有效不应期 用于伴SSS者，用法为：0.2gpo 每2hl次，共5次。l-2d无效，增 至0.3或0.4g，每2h1次，共用5次。,逆向型房室折返性心动过速禁用药: 普萘洛尔、ATP常无效或使病情加重而不用 洋地黄缩短旁路有效不应期应维拉帕米加速旁路前传和诱发室颤。,普罗帕酮抗心律失常谱广，起效快，副作用小，已被列为预激伴快速心律失常首选药物。 胺碘酮的剂量为5
15、-10mg/kg稀释后缓慢静注。,宽QRS心动过速诊断流程,宽QRS心动过速诊断流程,室性心动过速,室上速伴旁路前传,各种室上速伴差传,房颤伴原有束支传导阻滞,心室率不规则,房颤伴旁路前传,逆向型房室折返性心动过速,心室率规则,房扑伴不规则房室传导 束支阻滞,宽QRS心动过速处理原则,所有诊断不明的宽型QRS波规则性心动过速均应按室速处理。 诊断不明的宽型QRS波心动过速严禁试用维拉帕米（异搏定），因它可导致低血压、休克等严重后果。 持续性室速的急诊处理。 器质性心脏病伴持续性室速为恶性心律失常，一旦发生易转化为室颤，故应尽快转复为窦性心律。,血流动力学稳定性室速处理流程图,特发性室性心动过速,指临床检查未能发现有心脏结构异常亦无冠状动脉病变的室性心动过速。它约占整个室速中的10%。,分 类 腺苷敏感性 维拉帕米敏感性 普萘洛尔敏感性,特 征 a.运动诱发 分支性 a.运动诱发 b.反复单形性室速 b.无休止性,诱 发 程序刺激伴或不伴 程序刺激伴或不伴 儿茶酚胺 儿茶酚胺 儿茶酚胺 LBBB 电轴下偏 RBBB 电轴左偏 RBBB LBBB 多形性 RBBB 电轴下偏 RBBB 电轴右偏,起 源 右或左室流出道 左后分支，左前分支 右室/左室,拖 带 不能 能 不能,机 制 cAMP介导 折返
