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1、1,第六章,肺部感染性疾病,目的要求 掌握：肺炎的分类、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗 了解：病因、病机、病理,第一节 肺炎概述,3,终末气道、肺泡 及肺间质炎症。 细菌性肺炎最常见。,定义：,一、定义,4,二、流行病学,WHO统计全球人口死因排序： 心血管病第1 呼吸系统疾病第 发病率：12/1000 及 5-10/1000 门诊肺炎病死率：1%-5% 住院肺炎病死率：平均12% ICU肺炎病死率：40%,2,5,肺炎发病率与病死率高的因素,病原体变迁、新病原体出现（非典、流感病毒） 易感人群结构改变（老年人、合并基础疾病、免疫力低下者） 医院获得性感染增多 病原诊断困难 滥用抗生素 部分人
2、群贫困化加剧 老年人及免疫机能低下者治疗困难,正常气道免疫防御机制（支气管内粘液-纤毛运载系统 肺泡巨噬细胞）,支气管粘液纤毛运载系统,三、病因、发病机制和病理,7,【病因、发病机制和病理】,内部因素-外部因素 病因：病原体因素-数量多、毒力强 宿主因素-免疫防疫系统损害,感染途径,空气吸入,1,血行播散,2,临近感染部位蔓延,3,上呼吸道定植菌误吸,4,医院获得性：误吸入胃肠道的定植菌；通过人工气道吸入环境的致病菌,5,【病因、发病机制和病理】,病原菌到达下呼吸道后引起肺泡毛细血管充血，水肿，肺泡内纤维蛋白渗出，细胞浸润,金黄色葡萄球菌,肺炎克雷伯杆菌,铜绿假单胞菌,以下几种细菌可引起肺组织
3、坏死性病变-空洞影,11,四、分类（掌握）,(二)病因分类,(一)解剖分类,(三)患病环境分类,12,(一)依据解剖分类,大叶性肺炎,小叶性肺炎,间质性肺炎,大叶肺炎病变起始于局部肺泡，经肺泡间孔向其他肺泡扩散，蔓肺段或肺叶。,肺实质炎症，致病菌多为肺炎链球菌，通常不累及支气管。,大叶性肺炎,14,X线示：肺叶或肺段实变影（致病菌多为肺炎链球菌）,病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张，上呼吸道病毒感染及长期卧床的危重患者。病原体：肺炎链球菌，葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌。,小叶性肺炎,沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，无实变
4、，边缘密度浅而模糊。,磨玻璃影、线状、网格状，蜂窝状改变 肺间质：肺内的结缔组织，血管，淋巴管，神经,间质性肺炎,肺泡间隔增厚，影响 血液与肺泡的气体交 换，导致低氧，病变广泛则呼吸困难。,非典型病原体,肺炎支原体、衣原体、军团菌肺炎,肺真菌病,白色念珠菌，曲霉菌，隐球菌，肺孢子菌,细菌性肺炎,肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌，流感嗜血杆菌，铜绿假单胞菌,病毒性肺炎,冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒,(二)依据病因分类,其他病原体 立克次体、弓形虫、寄生虫,理化因素致的肺炎（放射新、化学性）,19,金黄色葡萄球菌,20,没有细胞壁的原核生物,21,
5、冠状病毒,白色念珠菌,肺炎支原体肺炎,2,肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布。治疗上大环内脂类抗菌药首选。,葡萄球菌肺炎,1,呈大叶性分布，可由皮肤感染灶血行感染，引起肺实变，化脓，组织破坏，易形成脓肿。,肺吸虫肺炎,4,胸痛，咳嗽，咯血，咳铁锈色痰，易被误诊为肺炎，肺结核。,肺曲霉球,3,常继发于支气管囊肿、支气管扩张、肺脓肿、肺结核空洞。咳嗽，咯血。,23,(三)患病环境分类,1.社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎 症。包括具有明确潜伏期的病原体感染而 在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,24,CAP的临床诊
6、断依据,1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并 出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2. 发热 3. 肺实变体征和/或湿性啰音。 4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。 5.胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴 或不伴胸腔积液。 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿 瘤、非感染性疾病等。可建立临床诊断。,常见病原体为肺炎链球菌，支原体，衣原体，流感嗜血杆菌，呼吸道病毒感染。,26,2.医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP) 是指患者入院时不存在，也不处于感染 潜伏期内，而于入院48小时后在医院内（包
7、括老年护理院、康复院）发生的肺炎。包括呼吸机相关性肺炎，和卫生保健相关性肺炎。,医院获得性肺炎,有感染高危因素患者多为铜绿假单胞，肠杆菌，肺炎克雷伯，金黄色葡萄球菌。 无感染高危因素患者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯，大肠杆菌。,01,02,03,发热超过38,血白细胞增多或减少,脓性气道分泌物,诊断依据,X线检查出新的或进展的肺部浸润影加三条中的两个,29,五、临床表现（掌握）,1,3,伴或不伴胸痛（侵犯胸膜）,5,发热,2,出现脓性痰或血痰,4,呼吸困难，呼吸窘迫,6,重症患者呼吸频率增快，鼻翼煽动，发绀,临症状可轻可重，决定于病原体和宿主的状态,咳嗽咳痰，或原有呼
8、吸道症状加重,7,肺实变：叩浊，语颤增强、支气管呼吸音,确定肺炎诊断,评估严重程度,确定病原菌,六、肺炎诊断（掌握）,确定诊断,在社区获得性肺炎及医院获得性肺炎诊断标准基础上除外呼吸道感染；肺结核，肺癌，肺栓塞，肺水肿，肺间质纤维化、血管炎。,1、确定诊断,女，45岁，咳嗽1年，胸痛3个月,经皮肺穿刺组织病理学肺癌,男，36岁，既往体健,入院后CT示右下肺实变影,右肺动脉多处充盈缺损,49岁，咳嗽、脓痰、发热20余天,管腔内大量脓痰，痰检抗酸+,鉴别诊断要点,临床表现：症状+体征 影像学特征 实验室检查 组织病理,门诊？,ICU?,住院？,需要应用升压药物的脓毒性血症休克,呼吸频率30 次/m
9、in,多肺叶受累,氮质血症（BUN7 mmol/L）,血小板计数10109 /L,需要创伤性机械通气,氧合指数( PaO2/FiO2) 250,意识障碍,白细胞减少症（WBC计数4109 /L）,体温降低（体温36）,重症肺炎,2、评估严重程度 肺部局部炎症程度、肺部炎症的播散、全身炎症反应程度。,符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断-ICU,低血压需要强力液体复苏。,43,氧合指数=Pa02FI02 57mmHg0.33=172 （吸氧浓度=21+4氧流量）,3、确定病原体,痰最常用、方便,室温下2小时送检 合格标本：低倍镜下鳞状上皮10个，白细胞25个，或鳞状上皮：白细胞1：2.5
10、致病菌：1、浓度107cfu/ml 2.连续两次分离到相同细菌，浓度105-106cfu/ml,45,经气管镜或人工气道/防污染样本毛刷 经皮细针获取（多用于其他检查不能确定者） 支气管肺泡灌洗液 血和胸腔积液培养（血培养阳性，不能用腹腔感染，静脉导管相关性感染解释菌血症的原因，血培养的细菌可认为是肺炎的病原菌。） 尿抗原实验 血清学检查,46,七、治疗,一、肺部感染常用抗菌药物 (一)青霉素类 (二)头孢菌素类 (三)大环内酯类：红霉素、阿奇霉素等 (四)氨基糖苷类：链霉素、阿米卡星等 (五)喹诺酮类：氧氟沙星、环丙沙星等 (六)多肽糖类：万古酶素、去甲万古酶素,经验性治疗,虽然有许多病原学
11、方法，仍有高达40%-50%的社区获得性肺炎不能确定病原体，标本污染，病原体的低检出率及病原学诊断在时间上的滞后性使得大多数肺炎初始抗感染治疗都是经验性的。,1、青壮年、无基础疾病的社区获得性肺炎：,常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择： 青霉素，第1或2代头孢菌素，联合大环内酯类，或者使用喹诺酮类,2、老年人或有基础疾病的社区获得性肺炎患者： 常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等 抗菌药物选择： 第2、3代头孢菌素联合大环内酯类； 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类； 喹诺酮类(如左氧氟沙星，莫西沙星等
12、)。 HAP: 2、3代头孢菌素, 内酰胺类,碳青霉烯类,3、肺炎重症患者： 重症CAP抗菌药物选择： (1) 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类或联合喹诺酮类； (2)碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南； (3) 青霉素过敏者可用氨曲南和呼吸喹诺酮（莫西沙星）。 HAP：抗假单胞菌的内酰胺类 /内酰胺酶抑制剂联合喹诺酮类 ；碳青霉烯类 疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素。,51,建议给药,1、越早治疗越好 2、首选静脉给药稳定后改为口服 3、临床稳定可停抗生素（7天以上，因具体情况而定） 稳定标准:7条,52,评价,抗生素治疗48-72小时后 有效表现：体温下降、症状改善、炎症指标（白细胞、C-反应蛋白、降钙素原）逐渐降低或恢复正常，X线胸片病灶吸收较迟，约一个月后。,53,评价,如用药72小时后症状无改善，可能为： 1、药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药； 2、特殊病原体感染（结核、真菌、病毒） 3、出现并发症或存在影响疗效的宿主因素； 4、非感染性疾病误诊为肺炎 5、药物热 需重新考虑治疗方案,
