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1、细 菌 性 痢 疾,（bacillary dysentery）,细菌性痢疾简称菌痢，是由志贺菌属细菌引起的肠道传染病，故亦称为志贺菌病。以直肠、乙状结肠的炎症与溃疡为主要病理变化。主要临床表现为畏寒高热、腹痛、腹泻、排粘液脓血便以及里急后重等，严重者可出现感染性休克和/或中毒性脑病。,志贺菌属细菌亦称为痢疾杆菌，为革兰阴性杆菌，有菌毛，无鞭毛、荚膜及芽胞。 1.抗原结构 根据O抗原结构和生化反应不同将志贺菌属细菌分为4群及47 个血清型。,一、病原学,志贺菌属的分型,菌名 群别 特 点 痢疾志贺菌 A 释放内、外毒素（肠毒 性、神经毒性、细胞毒性） 症状较重。 福氏志贺菌 B 最常见，易慢性化
2、。 鲍氏志贺菌 C 少，轻。 宋内志贺菌 D 症状较轻，不典型。,2.抵抗力 志贺菌在体外生存力强，对理化因素抵抗力弱。,二、流行病学,1、传染源：病人，带菌者。慢性带菌者(大于2个月)。轻型，慢性带菌者意义大。 2、传播途径：主要经粪-口途径传播，还可经生活接触传播。 3、易感人群：人群普遍易感染，免疫力不持久，无交叉免疫。 4、流行特征：夏秋季多见，儿童、中青年多见。,（一）发病机制：,志贺菌经口进入人体后是否发病，取决于细菌数量、致病力以及人体的抵抗力。先决条件：细菌侵入结肠上皮细胞进入固有膜繁殖。,三、发病机制与病理解剖,普通型,中毒型,痢菌内毒素,发热,体内产生强 烈反应，儿 茶酚胺
3、类物 质释放多,微小动 脉痉挛,微循环障碍,组织 缺氧,脑脑水肿 脑疝,呼吸衰竭（脑型）,心心功能不全 循环衰竭（休克型）,（血液淤滞，微血栓形成 出血、细胞坏死）,菌痢的肠道病变主要累及结肠，以乙状结肠和直肠最为显著，但重症可累及整个结肠，甚至回肠下段。 急性期 弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，形成浅表溃疡； 慢性期 肠粘膜水肿及肠壁增厚； 中毒型 肠腔局部充血水肿， 大脑脑干水肿。,（二）病理解剖：,（一）急性菌痢： 分普通型、轻型、重型、中毒型。,四、临床表现：,1、普通型（典型）： 起病急，有畏寒、发热，体温可达390C，可伴头痛、乏力、纳差，继而出现腹痛、腹泻及里急后重，每天排便10余次至
4、数十次，初为稀便或水样便，12天后可转为粘液脓血便，里急后重更为明显，可出现左下腹压痛和肠鸣音亢进。-2周左右痊愈。,2、轻型（非典型）： 腹泻10次以下，自限，-天。 3、重型 发热，腹泻30次/天，稀水脓血便 腹胀，中毒性肠麻痹，呕吐，外周循环衰竭 部分表现为中毒性休克，出现心肾功能不全,4、中毒型： 27岁儿童多见。起病急骤，突起畏寒、高热，体温可达400C以上，伴精神萎靡、面色苍白、四肢厥冷、烦躁、反复惊厥、昏迷等，可迅速发生循环衰竭或呼吸衰竭，临床上以严重全身毒血症、休克和（或）中毒性脑病为主要表现，而消化道症状多不明显，病人起初可无腹痛、腹泻，但于发病24小时内出现痢疾样大便。,中
5、毒型按临床表现可分为3型：, 休克型（周围循环衰竭型）： 此型较为多见，以感染性休克为主要表现。,(2) 脑型（呼吸衰竭型）： 中枢神经系统症状为其主要临床表现。由于脑血管痉挛导致脑缺氧、脑水肿甚至脑疝。, 混合型： 具有以上2型的临床表现。,（二）慢性菌痢： 急性菌痢病程迁延超过2个月未愈。 1、慢性迁延型：长期反复出现腹痛、腹泻。 2、急性发作型：慢性菌痢因进食生冷、受凉 而突然发病。 3、慢性隐匿型：有急性菌痢史、无明显症状，持续 大便培养(+)、 肠镜(+)。,临 床 表 现,五、并发症及后遗症,1、志贺菌败血症：血培养检出志贺菌。 2、溶血性尿毒综合征 3、关节炎 （病后2周，大关节
6、红肿积液） 4、瑞特综合征 （男青年，关节炎，尿道炎，眼炎） 5、神经系统后遗症 （ 耳聋，失语，瘫痪）,六、实验室检查 1、血常规：急性：WBC,N ；慢性:贫血表现 2、粪便检查： 1）常规检查： 外观：粘液脓血便； 镜检：大量脓细胞，少量红细胞、巨噬细胞。,2）细菌培养：确诊有赖于粪便培养检出痢疾杆菌。,注意事项 a、留脓血粘液部分 b、留取后 接种小于4小时 c、抗生素应用之前 d、防止尿液污染，连续多次。 3、肠镜：用于慢性菌痢的鉴别诊断。 4、免疫学检查：,七、诊断与鉴别诊断： （一） 诊断： 1、流行病学资料：发病多在夏秋季，7天 前有进食不洁史或与菌痢病人接触史 2、临床表现
7、3、实验室检查,（二）鉴别诊断： 1、急性菌痢的鉴别诊断 1）急性阿米巴痢疾 2）其它细菌性肠道感染 3）肠套叠： 婴幼儿阵发性腹痛、呕吐，解暗红色 果酱样粘液血便，腹部可扪及条状包块。,急性细菌性痢疾与急性阿米巴痢疾的鉴别诊断,鉴别要点 急性细菌性痢疾 急性阿米巴痢疾 病原体 志贺菌 溶组织内阿米巴滋养体 流行病学 散发性，可流行 散发性 潜伏期 数小时至7天 数周至数月 临床表现 多有发热及毒血症状，腹痛 多不发热，少有毒血症状，腹痛 重，有里急后重，腹泻每日 轻，无里急后重，腹泻每日数次 十多次或数十次，多为左下 多 为右下腹压痛 腹压痛 粪便检查 便量少，黏液脓血便，镜检 便量多，暗红
8、色果酱样便，腥臭 有大量白细胞及红细胞，可 味浓，镜检白细胞少，红细胞多 见吞噬细胞。粪便培养有志 有夏科莱登晶体。可找到溶组织 贺菌生长 内阿米巴滋养体 血白细胞 总数及中性粒细胞明显增多 早期略增多 结肠镜检查 肠黏膜弥漫性充血、水肿及 肠黏膜大多正常，其中有散在 浅表溃疡，病变以直肠、乙 深切溃疡，其周围有红晕，病变 状结肠为主 主要在盲肠、升结肠，其次为乙 状结肠和直肠,4）急性坏死性小肠炎： 多见于儿童，夏秋季，以肠出血为主，先为鲜血样，后为暗红色或黑粪，常伴有剧烈腹痛与休克。有发热，毒血症较重。血便镜检红、白细胞均较少，细菌培养阴性。,5）细菌性胃肠型食物中毒 （1）食用被污染的食
9、物 （2）共进食同发病 （3）急性胃肠炎表现 （4）可检测出同一病原菌,2、中毒型菌痢的鉴别诊断,1）休克型：与其他细菌引起的感染性休克鉴别。 2）脑型：与乙脑的鉴别。,相同点：均有高热、惊厥、意识障碍，多发于夏秋季。,不同点：,中毒性 菌痢,乙脑,脑部病变发 生于高热后,休克,2小时,2-3天,可伴有,无,肠道症状,粪检,脑膜刺激征,csf,腹痛腹泻,无,+,-,-,-,+,+,诊断时还应和高热惊厥、 流脑、脑型疟疾、高热型中暑等鉴别。,3、慢性菌痢的鉴别诊断 1）结肠癌及直肠癌 2）慢性血吸虫病 3）溃疡性结肠炎 4）慢性阿米巴痢疾 5）肠息肉 6）肠结核,结肠癌及直肠癌： 此类病人反复继
10、发肠道感染亦可出现腹痛、腹泻及脓血便，多40岁，常伴进行性消瘦，行肛诊、乙状结肠镜及病理活检可鉴别。 慢性血吸虫病： 部分病人亦可出现腹泻及脓血便，但有血吸虫病疫水接触史，肝、脾肿大，血象E增多，大便孵化沉淀检查或肠粘膜活检阳性。,溃疡性结肠炎： 为自身免疫性疾病，病程长，有腹痛及脓血便，大便培养无致病菌生长，抗菌药物治疗通常无效。乙状结肠镜检查可见肠粘膜充血、水肿以及溃疡的形成，粘膜松脆易出血。钡剂灌肠可见结肠袋消失，肠管呈铅管样改变。,慢性阿米巴痢疾： 可有果酱样大便，新鲜脓血粘液便中可找到溶组织内阿米巴滋养体可确诊。 肠息肉： 可有腹泻，但一般便次不多，大便带鲜血与粘液，往往血与大便分离
11、，抗菌治疗无效，肠镜可鉴别。,肠结核： 腹泻一般每日2-4次，粪便呈糊样，不含粘液与脓血；重者可腹泻每日10余次，含少量粘液与脓液。常伴腹痛、右下腹压痛与结核毒血症状，可并发肠梗阻。原发性者罕见，继发性者多有活动性肺结核。X线钡餐、肠镜有助诊断。,八、预后：,九、治疗： （一）急性菌痢： 1、一般治疗： 消化道隔离，保证水电平衡。 2、抗菌治疗：疗程一般3-5天 1）喹诺酮类：首选环丙沙星、 左氧氟沙星、加替沙星。 注意：儿 童、孕妇、哺乳期妇女慎用。 2）其它：匹美西林、头孢曲松、阿奇霉素 3）黄连素 3、对症治疗：,（二）中毒性菌痢： 1、迅速降温，控制惊厥。 物理降温与药物降温 亚冬眠疗
12、法 止惊,2、抗休克： 1)扩容纠酸： GNS、 D40； 5%NaHCO3 2)活血：血管扩张剂，654-2 若Bp不升，用升压药。 3)强心：西地兰 4)肾上腺皮质激素,3 、抗呼吸衰竭（脑型）,1)吸氧，保持呼吸道通畅，出现呼吸衰竭时用洛贝林，必要时气管切开。 2)脑水肿： 20%甘露醇1-2g/kg快速静注，Q4-6h 654-2，改善脑血管痉挛 肾上腺皮质激素,4、病原治疗： 抗菌药静滴7-10天。 成人：环丙沙星、左氧氟沙星、第三代 头孢菌素（先锋铋、菌必治） 儿童：第三代头孢菌素,1、一般治疗： 2、病原治疗： 根据药敏选择抗菌素，通常联用2种不同类的抗生素 保留灌肠，普鲁卡因1
13、00ml，环丙沙星0.2或庆大霉素8万u或第三代头孢菌素等抗炎药，地塞米松10mg，每晚1次, 10天一个疗程。 3、对症：肠道菌群失调者可予微生态制剂、乳酸杆菌、源首胶囊.,（三）慢性菌痢,十、预防：,采用以切断传播途径为主的综合预防措施。,1、管理传染源 2、切断传播途径 3、保护易感人群,病例讨论,男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊。 患者2个多月前出差回来后突然发热达38， 无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日 10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医 院化验大便有多数白细胞，口服几次庆 大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍 有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏 力遂来
14、诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健， 无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。,查体：T 37.2, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋 巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未 触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。 化验： 血Hb129g/L, WBC 11.4109/L,N 78%,L 22%, plt 210109/L, 大便常规为粘 液脓性便，WBC 20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5个/高倍，尿常规(-),分析 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则,
